编者按：医保基金作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，绝不容许任何形式的侵占、挪用与骗取。为进一步强化全民医保法治意识、深化警示教育效果，巩固对欺诈骗保行为的高压态势，彰显守护医保基金安全的坚决态度，西安市医保基金管理突出问题专项整治工作专班办公室现发布2起违法违规使用医保基金典型案例。

    案例一 西安市华珍大药房有限公司违规使用医疗基金案

    碑林区医疗保障局在医保基金使用管理监督检查中发现，西安市华珍大药房有限公司存在违规使用医保基金问题。经查发现存在：使用互联网医院人工智能开方、超量开药、处方药品数量与医保结算药品数量不一致、存有追溯码重复药品等问题。根据相关规定作出以下处理：1.约谈机构法人（主要负责人），并通报批评；2.追回违规医保基金72508.71元，并处1.5倍罚款108763.07元；3.暂停医保费用结算6个月，针对存在问题限期整改；4.对相关医务人员纳入记分管理，记6分。

    案例二 参保人王某违规使用医保基金案

    临潼区医疗保障局在医保基金使用管理监督检查中发现，参保人王某存在违规使用医保基金问题。经查发现存在：隐瞒第三方责任的事实，违规报销医保基金7741.39元。调查前其违规使用的医保基金已全额退还。根据相关规定作出以下处理：暂停王某医疗费用联网结算3个月，并处2倍罚款15482.78元。

    法条链接：

    《中华人民共和国社会保险法》

    第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。

    医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

    第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

    《医疗保障基金使用监督管理条例》

    第十五条 定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

    第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款……由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

    第四十一条 个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

    个人以骗取医疗保障基金为目的……除依照前款规定处理外，还应当由处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

    《互联网诊疗监管细则（试行）》

    第十三条 医师接诊前需进行实名认证，确保由本人提供诊疗服务。其他人员、人工智能软件等不得冒用、替代医师本人提供诊疗服务。