一、甲状腺良性肿瘤临床路径标准住院流程

(一)适用对象

第一诊断为甲状腺良性肿瘤(ICD-10：D34)

行甲状腺部分切除、甲状腺次全切除或甲状腺近全切除术(ICD-9-CM-3：06.2/06.39)。

(二)诊断依据

根据《临床诊疗指南-普通外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，第1版)、《甲状腺外科》(人民卫生出版社，第1版)及全国高等学校教材《外科学》(人民卫生出版社，第7版)。

1.发现颈前区肿物，无或伴有甲亢临床表现。

2.体检提示颈前区肿块，随吞咽而上下活动。

3.颈部B超提示甲状腺良性肿瘤。

4.甲状腺功能正常或有甲亢表现。

(三)选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南-普通外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，第1版)、《甲状腺外科》(人民卫生出版社，第1版)及全国高等学校教材《外科学》(人民卫生出版社，第7版)。

手术方式选择应保证甲状腺肿物连同周边少量正常组织一并切除(视术中情况可选择甲状腺部分切除、甲状腺次全切除或甲状腺近全切除术)，术中应行标本冰冻检查以除外恶变。

(四)临床路径标准住院日为6-9天

入院前流程

1.入院前必须填报《新型冠状病毒感染肺炎流行病学调查表》

2.入院前必须行胸片检查、有条件者应行胸部CT检查。

3.根据患者有无流行病学接触史及有无相应症状予以不同筛查流程：

(1)针对有流行病学接触史、或有发热等相关症状、或胸片/胸部CT发现肺炎或肺部感染相关表现及诊断者，应指导患者到感染科发热门诊筛查，若考虑为新型冠状病毒感染肺炎确诊或疑似病例，则暂时不能收治入院、不能进入本临床路径；若经发热门诊筛查排除新型冠状病毒感染肺炎病例，则可收治入院、进入本临床路径，但诊疗过程中仍应严格坚持遵守防疫工作期间的各项基本原则；

(2)针对无流行病学接触史且无发热等相关症状、胸片/胸部CT报告未描述肺炎或肺部感染相关表现及诊断的患者，应指导患者首先就诊于感染科或呼吸科门诊，经感染科或呼吸科门诊筛查后，若考虑为新型冠状病毒感染肺炎确诊或疑似病例，则暂时不能收治入院、不能进入本临床路径；若排除新型冠状病毒感染肺炎病例，则可收治入院、进入本临床路径，但诊疗过程中仍应严格坚持遵守防疫工作期间的各项基本原则。

(五)进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：D34 甲状腺良性肿瘤疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

(六)术前准备1-2天

1.必需的检查项目：

(1)血常规、尿常规、便常规+潜血；

(2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；

(3)心电图、胸部X线检查；

(4)甲状腺功能检查、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白、血清降钙素，甲状腺及颈部淋巴结B超；

(5)请耳鼻喉科会诊了解声带情况。

2.根据患者病情可选择：

(1)气管正侧位；

(2)肺功能、超声心动图检查和血气分析等；

(3)甲状腺同位素扫描。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机

按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。通常不需预防用抗菌药物。

(八)手术日为入院第3-4天

1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉、局麻或颈丛麻醉。

2.手术方式：根据甲状腺肿物大小及其部位、性质选择甲状腺部分切除、甲状腺次全切除或甲状腺近全切除术。

3.术中用药：麻醉常规用药。

4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。                   

5.病理学检查：术中行冰冻病理学检查，术后行石蜡切片病理学检查。

(九)术后住院恢复2-5天

1.生命体征监测，严密观察有无出血等并发症发生。

2.根据病情，按照《国家基本药物》目录选择使用喷喉、止血药、补液等治疗，时间1-2 天(视具体情况而定)。

3.根据病情，尽早拔除尿管、引流管。

4.实验室检查：必要时复查血常规、血生化等。

(十)出院标准

1.无切口感染、引流管拔除。

2.生命体征平稳，可自由活动。

3.饮食恢复，无需静脉补液。

4.无需要住院处理的其它并发症或并发症。

(十一)变异及原因分析

1.术中冰冻提示甲状腺炎或甲状腺癌等转入相应路径。

2.胸骨后巨大甲状腺肿有可能需要开胸手术。

3.合并甲状腺功能亢进症的甲状腺良性肿瘤转入相应路径。

4.术后出现并发症需要进行相关的诊断和治疗。

5.住院期间，若患者出现发热、咳嗽等症状者，按以下流程筛查和处理：

(1)上报科室负责人，同时联系感染科或呼吸科会诊；

(2)若会诊结果考虑为新型冠状病毒感染肺炎疑似病例，则需再次报告科室负责人，并报告医院防控工作实施小组(或所在医疗机构相应部门)值班人员，就地隔离患者至单间，同病房其他患者转至另一病房。患者退出本临床路径，并记录退出原因；

(3)防控工作实施小组(或所在医疗机构相应部门)值班人员组织院内专家会诊，根据会诊结果，决定是否启动新型冠状病毒病原核酸检测；

(4)若新型冠状病毒病原核酸检测结果为阳性，则需将检测标本按规定送所在地疾病预防控制中心或其他指定机构进行复核检测，防控工作实施小组(或所在医疗机构相应部门)值班人员按照疾控中心指示将患者转往至定点医院、针对密切接触人员实施医学隔离观察，并最终进行疫点终末消毒；若新型冠状病毒病原核酸检测结果为阴性，则患者在病房继续隔离观察诊治，24小时后复测。

(5)疑似病例可根据病情考虑转运至定点医院监护治疗。(具体实施原则在防控专家组及防控工作组指导下参考国家相关规定执行)

二、甲状腺良性肿瘤临床路径表单