第一章 总  则

    第一条  为深入推进按病种分值付费（DIP）工作，更好保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）、《河南省医疗保障局关于推进按病组和病种分值付费2.0版分组方案落地工作的通知》（豫医保办〔2024〕86号）、《河南省按病种付费管理暂行办法》（豫医保〔2025〕9号）、DIP技术规范（2.0版）有关规定，制定本规则。

    第二条  本规则所称的特例单议，是指在DIP付费中对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DIP标准支付的病例，经医疗机构自主申报、医保部门组织评议，符合条件的可重新调整支付方式或标准。

    第三条  特例单议申报、组织、评审等工作实行属地管理。市级医保行政部门制定特例单议规则，各级医保经办机构受理医疗机构特例单议申报、组织评审、确定评审结果。评审形式、标准和结果按程序向医疗机构和社会公开。我市定点医疗机构收治异地就医参保人员时，特例单议由就医地医保部门负责，与本地病例采取相同规则。

第二章 申报基本要求

    第四条  申报特例单议的病例原则上为医疗费用超出该病例所在病种分值支付标准额度一定比例的高额费用病例，并满足以下一个或多个特点：

    （一）住院时间长，包括但不限于单次住院时间超过60天（康复类病例除外）、监护病房床位使用天数超过该病例住院床位使用天数60%（含）的；

    （二）复杂危重症，消耗医疗资源过高，包括但不限于急危重症抢救等导致单次住院费用超过该病种支付标准2倍及以上的；

    （三）现行分组方案未能包含的多学科或联合手术病例（包括将以手术操作为主要治疗手段和急诊转科的院内转科病例）；

    （四）当年使用新药耗导致医疗费用高；

    （五）单次住院因病情需要，需进行双眼、双膝、双髋等双侧手术的病例；

    （六）二级及以上定点医疗机构聘请国家级、省级知名专家开展四级手术治疗的；

    国家级知名专家应具备以下条件之一：院士或院士级特聘专家；特殊学科带头人；享受国家级特殊津贴专家；国家卫生健康突出贡献中青年专家；经国家中医药管理局认定的全国名老中医药继承指导老师。不含国医大师。

    省级知名专家应具备以下条件之一：享受省政府津贴专家；省管优秀专家；河南省学术技术带头人；河南省名老中医；河南省中医事业终身成就获得者。

    （七）新发及爆发流行的法定传染病患者；

    （八）临时医疗需要等经市医疗保障部门认定的其他情形。

    第五条  定点医疗机构可根据临床需要，按管理权限向所属辖区医保经办机构申请特例单议。原则上申报特例单议数量的比例不超过当期本院DIP总出院人次的5‰（申请病例数计算结果取整至个位，不足1例按1例计算）。市级医保经办机构以本辖区为单位，在当期DIP申报特例单议支付的比例不超过总出院人次5‰的总量控制下，可向级别高、专科特色强、重点学科发展好的医疗机构急危重病例和四级手术适当倾斜。县区医保经办机构有需要的，可向市级医保经办机构申请。

    第六条  定点医疗机构开展的经市级及以上卫健部门认定的新医疗技术项目（检查、检验类除外）应用的病例，不受特例单议比例限制，医保经办机构实行单独核算，补偿后支付比例不低于90%。新医疗技术项目范围为市级及以上卫健部门认定通过后三年（自然年）内发生的病例，认定周期一年开展一次。新医疗技术项目病例的申报（见附表1）、评审流程按照本规则执行。

    第七条  各级医保经办机构至少每季度组织一次特例单议申报评审。定点医疗机构按辖区医保经办机构通知申报特例单议病例，各级医保经办机构应在申报截止日后20个工作日内完成评审。

第三章 申报审核流程

    第八条  医疗机构应及时汇总本机构拟申报特例单议的病例情况，并提交医疗机构医疗质量专家委员会初审通过和医保办同意后，向辖区医保经办机构自主申报特例单议。重点初审申报材料是否齐全、病例是否达到申报条件，对初审符合条件的病例填写《鹤壁市基本医疗保险新医疗技术项目病例申请汇总表》（附件2）、《鹤壁市基本医疗保险DIP付费特例单议申请表》（附件3）、《鹤壁市基本医疗保险DIP付费特例单议病例申请汇总表》（附件4）。其中适用范围的病例，在附件3、4特例单议范围中分别备注说明。

    第九条  定点医疗机构要按要求及时、全面申报，避免跨周期申报或补报。

    第十条 定点医疗机构完善电子病历上传工作，通过医保信息平台上传相关病历资料，包括但不限于入院记录、出院记录、病案首页、病情记录、医嘱、检查或化验报告单、手术记录、特殊药品、特殊耗材或特殊检查治疗使用情况等；医保信息平台暂未实现上传相关病历资料，需提供住院病历、费用总清单、医保结算清单、新医疗技术项目认定佐证资料等书面材料。

    第十一条  各级医保经办机构对报送的材料根据本文件规定进行初核，符合规定的病例纳入专家评议范围。对于报送资料不完整或存在疑问的应一次性告知定点医疗机构补充相关资料，定点医疗机构应在收到通知2个工作日内补充报送相关资料。逾期不补报或补报不完整的，视为评审不通过，年终清算不再追加分值。

    第十二条  各级医保经办机构组织专家对医疗机构提交的申报病例资料进行评审，可采取专家线上线下盲审、各县（区）或医疗机构交叉评审、市级医保经办机构抽查复核等方式进行综合评审，提高审核评议效率。

    支持市、县（区）医保经办机构采取智能审核和专家评审相结合的方式对申报的特例单议病例进行综合评审。可依托统一医保信息平台开发上线特例单议全流程线上操作系统，进行综合评审。

    第十三条  评审专家应当按照各级医保经办机构规定的时间完成特例单议病例的评审。鼓励有条件的县（区）缩短评审时限，支持随审随结。

    第十四条  各级医保经办机构可组织医疗机构推荐特例单议评审专家、在我市DIP专家库中抽选或外聘相关专家组成评审组。评审实行合议与专家组长负责制，每个病例参与评审的专家数量原则上不少于3人，其中设专家组长1名。

    评审时实行专家回避制，即被评审定点医疗机构的专家不得参与本医疗机构病历的评审。

    第十五条  评审结果汇总后由评审专家成员填写《鹤壁市基本医疗保险DIP付费特例单议病例评审意见表》（见附件5），书面签字确认评议结果。

    各级医保经办机构根据专家评审意见汇总结果，结合我市医保基金运行情况、医疗机构收治病例总体情况，作出特例单议评审通过或不予通过的结果。

    第十六条  具备以下情形的病例原则上评审不通过：

    （一）被认定为不符合诊疗规范，存在过度诊疗的；

    （二）因不合理使用高值药品、耗材或医疗服务项目导致医疗费用过高；

    （三）因编码错误导致入组错误，或未在规定时间内完成结算数据上传的；

    （四）因评估资料不全导致无法做出评估结论，或者提供虚假材料的；

    （五）市医保部门明确的其他情况。

    第十七条  设置评审争议处理机制。医疗机构对评审结果有异议的，可在获知评审结果后5个工作日内向本级医保经办机构提出争议裁决。逾期未提出争议裁决的，视为同意评审结果。市级医保经办机构每季度组织一次专家复审，对存在异议的病例组织集中评审、意见磋商后，作出争议处理和意见裁决。

    第十八条  对评审通过的病例，追加相应分值；对评审不通过的病例，仍按DIP月度结算标准付费。

    第十九条  评审结果由同级医保经办机构，报同级医保行政部门同意后，由市级医保经办机构汇总全市特病单议情况，报市医保部门研究同意后，即为评审完成。

    评审完成后，及时告知提出申报的医疗机构。评审资料由各级医保经办机构进行归档管理。

第四章 监督管理

    第二十条  市级医保行政部门对特例单议申报条件、时限要求、比例要求、评审标准、评审结果等进行监督。

    第二十一条  特例单议申报及评审情况由市级医保经办机构每半年向医疗机构或全社会公开，接受医疗机构和社会监督。公开的内容包括但不限于各医疗机构申报特例单议的数量、审核通过数量、医保基金支付、占DIP出院病例比例、占医保基金支出比例等情况。

    第二十二条  工作中严格遵守保密原则，对只能内部掌握不得公开的数据，评审专家不得以任何名义任何形式对外公开。

第五章 附  则

    第二十三条  结合全国统一的医保信息系统平台支付方式管理子系统功能开发，推动特例单议申报评审信息化，做好数据归集，提高申报规范化水平。鼓励各县（区）应用信息化、智能化手段，提高评审效率。

    第二十四条  本规则自2026年印发之日起执行。执行期间如国家、省有新规定的，从其规定。市医保经办机构可根据工作实际，可制定我市特例单议业务经办规程。以往规定与本规则不一致的，按本规则执行。本规则由市医疗保障局负责解释。