各县、区医疗保障局,各医保定点医疗机构：

根据群众举报，我局于2020年4月21日至24日，组织核查组，对钦州福禄寿医护院2019年1月取得医保定点医疗机构医疗服务协议以来执行医保政策情况和医保管理情况进行检查，通过现场查看、查阅资料、询问院方管理人员和有关医务人员、走访和电话查访参保住院病人等方式进行核验，发现该院存在如下问题：

一、诱导轻症参保人员住院。该院用承诺免费派车接送入院，免收或少收住院费用，以及上门对老人体检时有意夸大病情，挑起老人治病意念等方式，诱导参保老人到该院住院。

二、套项目收取“深部热疗”费用。该院使用“红外辐照治疗装置”对病人进行物理治疗，应该按理疗“红外线治疗”项目收费（6.7元/次），却违规套用放射项目“深部热疗”（152元/次）收费，共计2626次，违规金额399152元。

三、虚记收取DR胶片费用。该院在对病人进行DR放射检查后，并没有打印DR胶片，却虚记收取胶片费用1578张，金额41003.2元。

四、套用静脉穿刺置管术项目收费。该院在对病人进行留置针输液时，没有真正实施静脉穿刺置管术，应该收取的是输液费，却违规套收静脉穿刺置管术项目费用，共计514次，涉及金额6836.2元，

五、虚记收取动静脉置管护理费用。该院在留置针输液过程中，没有实施静脉穿刺置管术，相应的不能收取动静脉置管护理费，却违规虚记收取3192次，金额5745.6元。

六、住院管理不规范。一是不向病人提供每日住院费用清单及医保结算单，病人对住院费用一无所知；二是中医外治或物理治疗没有病人确认签字；三是病人现金交纳的住院押金和住院个人自付费用均没有向病人出具正式票据。

七、医护院管理差。该院管理比较混乱，只有法定代表人负责管理工作，没有正式任命院长、副院长等管理岗位人员，没有专职财务人员，对医保管理工作不重视，没有指定人员负责医保工作，没有建立有医保管理规章制度。

钦州福禄寿医护院上述行为，违反了医保基金相关管理规定，违反了定点医疗机构医疗服务协议，是严重的违规套取、骗取医保基金的行为，严重危害医保基金安全，损害广大参保人员的合法权益。根据基本医疗保险政策、法规和医疗服务协议有关规定，我局将该院违规问题移交钦南区医保局处理。钦南区医疗保障事业管理中心近日对该院医保违规行为作出终止钦州福禄寿医护院定点服务协议，并向社会公布，自终止定点服务协议之日起，2年内不得申请定点医疗机构服务协议和拒付医保违规费用388357.8元的处理。

为了切实落实监管职责，进一步规范医保定点医疗机构医疗服务行为，管好、用好医保基金，确保我市基本医疗保险制度可持续健康发展，现就进一步加强医保基金监管工作提出以下要求：

一、各县、区医保部门要忠实履行监管职责，持续保持打击欺诈骗保高压态势，切实维护医保基金安全。要坚持问题导向，认真排查本辖区定点医疗机构是否存在类似钦州福禄寿医护院的违规行为，举一反三，及时查处或整改存在问题。

二、全市各定点医疗机构从中汲取教训，引以为戒，要充分认识医保基金是广大参保人员的“治病钱”、“救命钱”，必须依法依规依政策使用，任何人不得欺诈骗取，欺诈骗保必将受到严肃处理。要自觉遵守医保政策法规和服务协议，加强医保管理力度，采取有效措施切实加强规范医疗服务行为力度。各定点医疗机构必须坚持基本医疗保险保基本医疗的原则，严格执行医疗保险法律法规和政策，自觉加强内部管理，重视规范医保服务工作，严格按照服务协议为参保患者做好医疗服务工作。

三、进一步畅通举报、投诉渠道，发挥社会监督作用。鼓励广大人民群众和社会各界积极向医保部门举报欺诈骗取医保基金的违法犯罪线索，积极与危害医保基金安全行为作斗争，同心协力维护医保基金安全。

              钦州市医疗保障局

2020年7月10日