各市、州、县卫生计生委(局)：

    《全省开展新农合基金管理使用专项整治工作方案》已经委领导研究同意，现予印发，请贯彻执行。

湖北省卫生计生委办公室

全省开展新农合基金管理使用专项整治工作方案

    新农合基金是参合群众的救命钱，用好新农合基金，管好百姓“救命钱”，事关广大参合群众的切身利益。为了巩固2014年新农合基金规范管理年活动成果，切实加强新农合基金管理，提高基金使用效益，根据《省纠风办关于2015年度加强政府部门履职尽责检查工作的意见》和《2015年度加强卫生计生系统履职尽责督促检查工作实施方案》，经研究决定，在全省开展新农合基金管理使用专项整治行动，特制定本工作方案。

    一、指导思想

    以党的十八大、十八届三中、四中全会和省委十届四次、五次全会精神为指导，坚持问题导向，上下联动，纠建并举，通过专项整治，督促各级卫生计生行政部门、新农合经办机构和定点医疗机构加强履职尽责，查处一批损害参合群众切身利益和基金安全的违纪违法案件，解决一批新农合基金管理使用中的突出问题，建立健全新农合基金管理使用规章制度，进一步增强服务意识、提升管理水平，促进新农合制度健康持续发展。

    二、行动时间

    2015年8月-11月。

    三、重点任务

    (一)开展门诊报销违规行为专项整治行动

    重点查处门诊“空刷卡”套取基金和违规计费等行为。

    1.门诊统筹定点服务机构要公示药品和诊疗收费项目价格，接受社会监督。

    2.严格执行门诊刷卡就诊和报销单患者签字确认制度。

    3.严格执行门诊处方、门诊报销单和药品台账一致性审核制度。

    4.严格落实乡镇卫生院对村卫生室的日常管理职责。

   (二)开展住院报销违规行为专项整治行动

    重点查处医疗机构伪造病历、挂床住院、分解住院、降低标准入院、违反标准收费、住院费用转门诊收费等损害基金安全和群众利益的行为。

    5.督促定点医疗机构健全医院新农合工作管理体制和机制，明确相关职能科室和临床科室管理人员，履行新农合日常监管责任。

    6.督促定点医疗机构建立健全患者入院评估制度，严禁医疗机构给医务人员下达创收任务指标。

    7.督促定点医疗机构向每位新农合住院患者宣传新农合报销规定，每日向患者或家属告知医疗费用明细，自费项目须患者或家属知情同意、签字确认。

    8.督促定点医疗机构建立健全控费机制，将费用增长率和政策范围外费用比例控制在新农合服务协议指标内。

   (三)开展个人或单位骗保专项整治行动

    重点打击出借或冒用合作医疗卡骗取新农合基金，伪造证明材料、利用虚假发票骗取新农合待遇，利用职务之便侵占新农合基金等行为。

    9.定点医疗机构诊治新农合患者应认真核实身份。严格落实新农合报销信息每月三级公示和投诉查处制度，接受社会监督。

    10.认真落实省内纵向转诊即时结报制度，大力推进省内跨地区和跨省费用核查与即时结报试点。

    11.严格落实基金封闭管理制度，全面取消人个现金报销，实行个人报销款直达参合患者个人银行账户，村卫生室新农合结算款直达村卫生室或村医银行账户。

   (四)开展惠民政策落实督查行动

    重点解决20种门诊重症和22种重大疾病保障以及新农合大病保险报销政策不落地、报销不及时的问题。

    12.全省统一20种门诊重症审核标准，各县(市、区)明确门诊重症定点医疗机构或定点药店，实行月定额或月限额报销。

    13.各市(州)明确辖区内22种重大疾病定点救治医疗机构和费用报销标准，完善重大疾病救治服务协议。

    14.各市(州)督促大病保险经办机构加快大病保险赔付进度，11月底前实现市(州)内定点医疗机构大病保险即时结报。

    (五)开展新农合管理服务提升行动

    重点解决卫生计生行政部门对新农合工作重视不够、监管不力，经办机构内部管理混乱、监督制约机制不健全、责任不落实、服务意识不强、办事效率不高等问题。

    15.大力推进县域内定点医疗机构新农合住院患者先诊疗后付费服务行动，新农合基金可实行先预付后结算以缓解医疗机构资金垫付压力。

    16.坚持公开、透明、公平、公正，严格执行新农合报销政策调整、基金预决算和额度分配等重大事项集体决策、审查备案和向社会公开制度。

    17.严格执行医疗费用初审、复核、抽查稽核管理制度，对违规违约费用按规定予以核减。

    18.加强新农合服务大厅建设，做到布局合理，环境整洁，设施齐全，并提供新农合报销政策宣传折页。工作人员业务娴熟、服务热情、按时到岗。

    19.经办机构应设置专门咨询投诉电话并向社会公开，政策咨询人员相对固定，应熟悉政策，解答问题耐心细致，对投诉事项应如实记录并及时交办处理。

    20.精简办事流程，下放申请受理权限，实行限时办结制。将县外转诊审批委托给县级医疗机构，经办机构对办理情况进行监督。在乡村两级公开新农合办事须知和流程，各乡镇卫生院设置申请受理点，对申请所缺材料应一次性书面告知并做好口头解释，对确认受理的应向申请人发放受理确认单，确认单应包含申请人(代办人)姓名、申请事项、受理人姓名(联系电话)和办结时限。办结时限原则上应不超过20个工作日。

    四、工作安排

   (一)制定方案(2015年8月)

    省卫生计生委制定专项整治行动方案并进行部署，各级卫生计生行政部门、新农合经办机构、定点医疗机构结合本地本单位实际，在完成规定任务的同时，针对突出问题制定具体工作方案，细化分解工作任务，全面启动专项整治行动。开展集中宣传活动，大力宣传《社会保险法》、新农合报销规定、工作流程、管理规范和专项整治行动内容等，营造良好氛围。

   (二)自查自纠(2015年8月-9月)

    坚持问题导向，立行立改，边查边处。把发现问题、解决问题作为工作重点。各地各单位组织开展自查自纠，对2014年以来新农合违法违规行为坚决予以打击，做到有案必查，违法必究。要以重大案件为突破口，查处一批案件，处理一批违法机构和人员，形成高压严打态势，确保专项整治行动取得实效。各地要认真梳理基金管理使用中的问题，分析原因，制定整改方案，建立整改台账，实施销号式管理，确保所有问题整改到位。

   (三)督导检查(2015年9月-10月)

    各级卫生计生行政部门对新农合经办机构和定点医疗机构专项整治行动开展情况进行督导检查，及时发现和纠正工作中存在的不足，严肃查处顶风违纪的行为。省卫生计生委将对各地专项整治行动情况进行督导检查和暗访，指导各地扎实开展专项整治行动。

   (四)总结提高(2015年11月)

    总结新农合基金监管工作经验，将专项整治行动与加强日常管理和监督紧密结合起来，针对工作中发现体制机制漏洞，及时完善规章制度和管理措施，健全履职尽责工作的长效机制。大力推进公立医院和基层医疗卫生机构综合改革和新农合支付方式改革，启动新农合服务智能监控体系建设，逐步实现新农合基金监管的制度化、规范化和常态化，提升人民群众和社会各界对新农合的满意度。

    五、工作要求

   (一)加强组织领导

    各级卫生计生行政部门要统一思想、强化认识，将专项整治行动纳入重要议事日程，落实主体责任，主要领导亲自抓，分管领导具体抓，层层传导压力，形成一级抓一级的工作格局。要明确工作职责，实行重点任务处(科)室领办制，把握时间节点，细化工作要求，确保专项整治行动扎实有序推进。专项整治期间，各地卫生计生部门要开设专门的举报投诉电话、邮箱，对群众反映的案件线索，做到件件调查，实名举报100%反馈。

   (二)强化追责问责

    各地专项整治中查处的新农合违规资金要全额追回并上缴基金专户。对单位和个人涉嫌犯罪的案件，向公安机关移送；对国家工作人员涉嫌违纪犯罪的，向纪检监察机关或人民检察院移送。对专项整治行动组织实施不力的，要追究卫生计生行政部门相关责任人的责任；对新农合服务过程中问题较突出的，要追究医院领导的责任，问题严重的要暂停或终止医疗机构或医务人员新农合服务协议；对履行监管责任不到位的，要追究经办机构相关责任人的责任。

   (三)加强信息报送

    专项整治行动实行双周报告制，各地要安排专人负责数据统计和信息汇总，对于各类数据和信息，各地卫生计生部门主要负责人要严格审核把关，确保信息及时、全面、准确报送。各市(州)专项整治行动方案和工作台账、工作进度表、工作进展情况小结、工作总结分别于8月20日、9月21日和11月23日前报省卫生计生委履职尽责办公室。

    联系人：曹勇杰

    联系电话：027-87316728

    电子邮箱：352237253@qq.com

    附件：新农合基金管理使用专项整治行动进展情况统计表1-2

    附件：

    2015年新农合履职尽责专项活动进展情况统计表1

    填报时间：

    请于8月20日、9月3日、9月17日、9月30日、10月22日、11月5日、11月25日前分别向省卫生计生委履职尽责办公室。

    2015年新农合履职尽责专项活动进展情况统计表2

    填报时间：

    请于8月20日、9月3日、9月17日、9月30日、10月22日、11月5日、11月25日前分别向省卫生计生委履职尽责办公室。