为深化定点医药机构相关人员医保支付资格管理，促进医疗保障基金合理使用，维护医疗保障基金安全，按照国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）要求，我局起草了《江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（征求意见稿）》，现公开向社会征求意见。如有意见建议，请于2025年1月3日前通过电子邮件、信函等形式反馈至省医保局基金监管处。
联 系 人：秦司若
联系电话：0791-86160806
联系邮箱：13799919@qq.com
江西省医疗保障局
2024年12月26日
附件1
江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则
（征求意见稿）
第一条【目的依据】 为进一步加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理，促进医疗保障基金规范合理使用，依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国医师法》（以下简称《医师法》）《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号，以下简称“2号令”）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号，以下简称“3号令”）《江西省医疗保障基金监管办法》等法律法规，以及《国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号），结合我省实际，制定本实施细则。
第二条【对象范围】 本实施细则所称医保支付资格管理对象，是指定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）。
第三条【部门职责】 省医疗保障局负责全省定点医药机构医保支付资格管理工作，指导统筹地区医保部门开展相关人员医保支付资格管理工作。省医疗保险基金管理中心负责定点医药机构医保支付资格管理具体实施工作，建立健全协议管理、登记备案、服务承诺、记分管理等医保支付资格管理流程，研究制定经办规程，加强医保基金审核结算全流程管理。省医疗保障监测中心按照国家医保信息平台统一建设要求，建立全省统一的医保支付资格管理模块，配置智能审核和监控规则，健全工作标准和信息化管理工具。
各级医疗保障行政部门负责本行政区域内相关人员医保支付资格管理工作，加强对医疗保障经办机构落实支付资格管理工作的监督检查，规范指导经办机构做好相关人员医保支付资格管理工作。
各级医疗保障经办机构负责本行政区域内定点医药机构医保支付资格具体实施工作，做好医保支付资格管理对象“一医一档”维护，全面记录医保支付资格管理对象记分情况。建立健全相关人员医保支付资格内部控制制度，明确对定点医药机构相关人员记分管理、审核结算等岗位责任，建立完善风险防控机制，防范基金风险，接受各方监督。
各级卫生健康主管部门履行行业主管责任，加强对医疗机构、医务人员及医疗服务行为的监督指导，依法对医保部门移送的定点医疗机构相关人员的记分和处理情况进行后续处理。
各级药品监督管理部门落实属地监管责任，加强对本行政区域内定点零售药店销售行为的监督检查，依法对医保部门移送的定点零售药店主要负责人记分与处理情况涉及违反《中华人民共和国药品管理法》的行为进行调查处理。
定点医药机构要压实主体责任，建立定点医药机构内部管理制度，落实对涉及医疗保障基金使用相关人员的管理要求，开展医疗保障相关法律法规和政策的培训，组织相关人员通过签署承诺书等形式作出服务承诺，确保相关人员知晓并遵守服务承诺，并督促指导相关人员遵守法律法规和服务协议。加强信息化建设，按照全国统一的接口规范实现与医保信息平台相关人员医保支付资格管理模块联通，并按规定完成相关人员登记备案及动态维护相关人员登记备案状态，形成相关人员“一医一档”。鼓励定点医药机构将相关人员医保支付资格管理与年度考核、内部通报等激励约束管理制度挂钩。
第四条【资格条件】 相关人员所执业（就业）的定点医药机构与医疗保障经办机构签订服务协议后，由定点医药机构通过全国医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护窗口申请维护相关人员医保信息业务编码，完成登记备案，获取医保支付资格，方可为参保人提供使用医保基金结算的医药服务，并纳入医保监管范围。医保支付资格管理对象应按照医疗保障服务协议约定，作出并履行服务承诺。
第五条【记分管理】 医疗保障经办机构对医保支付资格管理对象实施记分管理。一个自然年度内，医保支付资格管理对象因违反服务协议、违背服务承诺发生的医保违法违规行为被记分的，记分结果累加计算，到下一个自然年度自动清零。一个自然年度内医保支付资格管理对象违法违规行为记分的累计，不因其执业或就业机构的变更而发生变化。
第六条【记分规则】 记分以行政处罚、协议处理作出时为记分时点。在同一次监督检查中，发现医保支付资格管理对象有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值。同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分值记分，不分别记分。多点执业的医保支付资格管理对象在各执业点记分应累积计算。担任多家定点零售药店主要负责人在各定点零售药店记分应累积计算。
第七条【记分标准】 医保支付资格管理对象记分档次分为1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。具体记分标准如下：
（一）医保支付资格管理对象出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记1—3分：
1.相关人员所在定点医药机构违反服务协议受到医保经办机构协议处理，协议处理方式包括：以2号令第三十八条第（四）款或《江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第三十七条第（四）款“要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金”、3号令第三十五条第（三）款或《江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第三十四条第（三）款“要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金”，医保支付资格管理对象负有责任的；
2.执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构医保支付资格管理对象无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医保部门通报的；
3.其他应记1—3分的情形。
（二）医保支付资格管理对象出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记4—6分：
1.相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条、第三十九条作出行政处罚，医保支付资格管理对象负有责任的；
2.相关人员违反《医师法》，未按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业的，被行业主管部门处理的（不包含吊销医师执业证书）；
3.其他应记4—6分的情形。
（三）医保支付资格管理对象出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记7—9分：
1.为非登记相关人员，或登记状态为暂停、终止的相关人员冒名提供医保费用结算的；
2.同一自然年度内因第（一）条、第（二）条所列负面情形受到记分处理后，再次出现同一违法违规行为的；
3.其他应记7—9分的情形。
（四）医保支付资格管理对象出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记10—12分：
1.相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第四十条作出行政处罚，医保支付资格管理对象负有责任的；
2.被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的；
3.其他应记10—12分的情形。
第八条【责任认定】 对违法或违反服务协议的定点医药机构的医保支付资格管理对象，在对定点医药机构作出行政处罚或协议处理的基础上，由作出处理的部门认定医保支付资格管理对象的责任（即作出行政处罚后由行政部门认定相关人员的责任，作出协议处理后由经办机构认定相关人员的责任），确定相关责任人员应充分听取定点医药机构合理意见，认定责任程度遵循以下原则：
一般责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起配合作用的相关责任人员。
重要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起主动作用的相关责任人员。
主要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起决定作用的相关责任人员。
对同一医保基金使用违法违规负面情形负一般责任者、重要责任者、主要责任者应按对应记分档次内从低到高记分。对主动交代情况、如实说明问题、主动挽回损失、消除不利影响的相关责任人员，可在同一记分档次内从轻记分或减轻一档记分。对强迫或教唆他人违法违规、拒不配合、存在主观故意、拒不改正的相关责任人员，可在同一记分档次内从重记分或加重一档记分。
第九条【记分结果】 医疗保障经办机构对医保支付资格管理对象作出记分处理时，应核对当年累计记分情况，根据当年累计记分情况，作出相应处理，并通报医保支付资格管理对象及其所在定点医药机构。
（一）医保支付资格管理对象一个自然年度内记分达到6分，医疗保障经办部门应对其开展约谈，在其所在的定点医药机构或者连锁公司内进行通报，并列为重点监管对象。
（二）医保支付资格管理对象一个自然年度内记分达到9分及以上，定点医药机构应当将其登记备案状态维护为暂停，期限为1个月以上6个月以下，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。
1.累计记分达到9分，暂停医保支付资格1个月；一次性记分9分的，暂停医保支付资格2个月；
2.累计记分达到10分，暂停医保支付资格3个月；一次性记分10分的，暂停医保支付资格4个月；
3.累计记分达到11分，暂停医保支付资格5个月；一次性记分11分的，暂停医保支付资格6个月。
（三）医保支付资格管理对象一个自然年度内记分达到12分，定点医药机构应当将其登记备案状态维护为终止。累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。
第十条【公开义务】 定点医药机构应对相关人员进行有效标识，在一定范围内公开，确保参保人员及其家属在就医购药等医疗服务过程中充分知晓，对无医保支付资格相关人员为参保人提供的医药服务，医保基金一律不予支付。
第十一条【相关措施】 定点医药机构在一个自然年度内登记备案状态为暂停或终止人次达到20％以上50%以下的，可视情况给予暂停结算（拨付）医保基金处理；达到50％以上的，给予暂停（中止）服务协议处理。
第十二条【结果申诉】 各级医疗保障部门应当建立异议申诉机制，受理定点医药机构及医保支付资格管理对象对记分结果、登记备案状态异议申诉申请，依法维护相关人员合法权益。
（一）结果告知。医疗保障经办机构在收到相关部门做出的处理决定后，应当在指定日期内，将医保支付资格管理对象记分结果、登记备案状态变更情况，通报至定点医药机构和当事人。
（二）异议申诉。定点医药机构或医保支付资格管理对象对记分结果、登记备案状态变更情况存在异议的，应当在指定日期内向医疗保障经办机构提出申诉申请，申诉材料需经本人签字和定点医药机构盖章确认。
（三）申诉处理。医疗保障经办机构受理异议申诉并对作出的记分结果进行解释说明，如仍然存在争议，由医疗保障经办机构移交作出处理决定的责任部门进行复核，对存在争议的专业问题，可组织第三方专业机构或专家组进行评估鉴定。
（四）处理结果。申诉情况确认后，医疗保障经办机构应当及时将结果告知相关定点医药机构和医保支付资格管理对象。确需修改处理结果的，医疗保障经办机构及时调整记分结果、登记备案状态；维持原状的，医疗保障经办机构应告知原因。
第十三条【修复措施】 医保支付资格管理对象提出记分修复申请的，经其所在定点医药机构审核同意后，报属地医保经办机构。医保经办机构收到申请后，会同相关责任部门，根据实施细则对相关人员整改情况进行复核，符合规定的可以采取减免记分、缩减暂停或终止期限等修复措施。
修复途径包括：线上线下学习培训，现场参与医保政策宣传活动、飞行检查、专项检查等。
（一）各级医疗保障经办机构可根据修复申请情况，围绕医保基金使用法律法规、规章政策等，组织线上或线下学习培训及考试。医保支付资格管理对象通过线上或线下学习达到一定课时并通过考试的，年度内可获得一次修复，根据考试成绩减免1-3分。
（二）医保支付资格管理对象可通过积极参与国家、省统一组织的医疗保障政策制度宣传活动、飞行检查、专项检查等活动进行修复，每有效参与一次，减免1分，最多不超过3分。
修复记分后，涉及登记备案状态调整的，可在之前记分处理决定的基础上缩短暂停或终止时限1个月。一次记满12分的，不予修复。
第十四条【资格恢复】 相关责任人员登记备案状态暂停、终止期满前，由相关人员提出资格恢复申请，经其所在定点医药机构审核同意后，报属地医保经办机构。医保经办机构收到申请后，应当在指定日期内进行评估并将结果告知相关人员及其所在定点医药机构，确保相关人员登记备案状态暂停、终止期满后，对符合条件人员及时恢复医保支付资格。其中，暂停资格恢复的，一个自然年度内记分累计计算；终止资格恢复的，需重新作出承诺和登记备案。
第十五条【配套措施】 各级医疗保障部门应当将定点医药机构医保支付资格对象管理情况纳入服务协议管理，年度考核范围及医疗保障信用管理体系。对发现不及时进行医保支付资格登记备案、动态维护，不及时将行业主管部门暂停执业或注销、吊销执业证书、定期考核不合格、责令暂停执业活动情况告知医疗保障部门的，要采取追回违规费用、扣减考核分数等惩处措施。
各级医疗保障部门应当建立信息报送制度，定期将定点医药机构医保支付资格管理对象记分和处理情况通报同级卫生健康主管部门、药品监管部门。药品监管部门应将医保支付资格管理情况与药店信用分级挂钩，形成监管合力。
各级卫生健康部门、药品监管部门发现医保定点医药机构存在涉嫌违反医保相关规定的，或者对相关机构、相关人员的检查处理情况，应当定期通报同级医疗保障部门，医疗保障部门应当根据医保相关法律法规进行监督检查，医疗保障经办机构应当根据检查结果，按照本通知规定做好定点医药机构医保支付资格记分管理。
各级医疗保障部门应鼓励支持社会力量参与医保支付资格管理工作，积极动员行业协会组织等力量广泛参与，群策群力，发挥各自优势，促进形成社会共治格局。
各级医疗保障部门要高度重视医保支付资格管理工作，加强组织领导，健全工作机制，确保政策落地落效。要加大政策宣传解读力度，强化舆情监测和舆论引导，合理引导社会预期，确保政策稳妥推进。
第十六条【附则】 本细则自2025年 月 日起实施，各级医疗保障部门要根据本实施细则要求，将相关责任人员纳入记分管理，确保平稳落地。
附件2
《江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（征求意见稿）》起草说明
一、起草背景
为贯彻落实党的二十届三中全会精神，2024年8月23日，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合印发《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号，以下简称《指导意见》），就定点医药机构相关人员医保支付资格管理对象、管理责任、管理流程、申诉渠道、管理措施等五个方面提出指导性意见，要求各省级医疗保障部门根据实际情况组织制定实施细则，细化记分依据、记分细则、暂停期限、修复机制等，在压实定点医疗机构责任基础上，分步骤稳妥实施，三年内逐步将相关责任人员纳入记分管理，确保平稳落地。为此，我局草拟了《江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（征求意见稿）》（以下简称《实施细则》）
二、制定原则
《实施细则》起草过程中，主要把握以下几点原则：
（一）坚持依法依规。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等相关法律法规，科学制定医保支付资格管理记分依据、记分细则、暂停期限、修复机制等，确保有理有据、程序规范。
（二）坚持宽严相济。《实施细则》明确对违法违规行为负有责任的相关人员才记分，没有责任的不记分，并根据行为性质和严重程度，负主要责任的多记分，负一般责任的少记分。同时，鼓励改正，对积极改正、主动参与本机构医保管理工作的人员，予以减免记分、缩短暂停或终止期限等。
（三）坚持突出重点。梳理总结近年来基金监管工作中的一些实践经验，收集吸取兄弟省份经验做法，围绕医保支付资格管理重点难点，细化了记分标准、暂停期限，明确了申诉、修复措施，进一步增强《实施细则》的针对性、操作性。
（四）坚持协同共治。把医保支付资格管理制度作为加强医疗、医保、医药三医联动和协同治理的重要抓手，《实施细则》明确了医保部门、卫健部门、药监部门及定点医药机构的职责分工，建立了多部门信息沟通、联合惩戒机制，推动形成监管合力。
三、主要内容
《实施细则》共十六条，根据《指导意见》，结合我省工作实际，对记分标准、责任认定、记分结果、结果申诉、修复措施等方面做了进一步细化。主要内容如下：
（一）为进一步突出对违法违规执业和屡查屡犯行为的打击惩戒，《实施细则》在指导意见基础上新增了2条记分标准，一是相关人员未按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业的，被行业主管部门处理的（不包含吊销医师执业证书），根据责任程度记4-6分。二是同一自然年度内再次出现同一违法违规行为的，根据责任程度记7-9分。
（二）为进一步确保记分公平公正，防止“误伤”，《实施细则》在责任认定条款中，明确相关责任人员责任确定应充分听取定点医药机构合理意见，并建立异议申诉渠道，健全争议处理机制，充分尊重医学，尊重规律，实事求是地处理异议和争议，依法维护广大医务人员合法权益，特别强调“可组织第三方专业技术机构或专家组进行评估鉴定”，发挥医疗专家同行评议的作用，确保记分结果公平公正合理。
（三）为进一步提升记分管理的操作性，《实施细则》细化记分结果运用，明确不同记分情形的处理措施。其中，记6-8分，给予约谈、通报处理；累计达到9分，暂停1个月支付资格；单次记9分，暂停2个月支付资格；累计达到10分，暂停3个月支付资格；单次记10分，暂停4个月支付资格；累计达到11分，暂停5个月支付资格；单次记11分，暂停6个月支付资格；累计达到12分，终止1年支付资格；单次记12分，终止3年支付资格。
（四）为进一步压实定点医药机构管理主体责任，《实施细则》明确登记备案状态为暂停或终止的人次超过一定比例的定点医药机构的惩处措施，对一个自然年度内登记备案状态为暂停或终止人次达到20％以上50%以下的，可视情况给予暂停结算（拨付）医保基金处理；达到50％以上的，给予暂停（中止）服务协议处理。
（五）为进一步树立教育为主、惩戒为辅的鲜明导向，《实施细则》建立了修复机制，明确了修复途径，对积极改正、主动参与本机构医保管理工作的人员，可以采取减免记分、缩短暂停或终止期限等修复措施，鼓励相关人员积极改正，主动参与医疗保障工作。