为进一步加强医保基金监督管理，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全，提高医疗保障基金使用效率，守好群众“看病钱”“救命钱”。现面向社会各界和广大群众公开征集我区医疗保障领域违法违规使用医保基金的问题线索。

    一、举报内容

    （一）定点医疗机构及其工作人员

    1．诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保基金的；

    2．伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检验检查报告等有关资料，虚构医药服务项目、虚开医疗费用，骗取医保基金的；

    3．分解住院、过度诊疗、过度检查、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换药品耗材、诊疗项目和服务设施的；

    4．以提供免费接送、免费体检、免费住院、包吃包住等方式诱导参保人特别是困难群众到医疗机构虚假就诊、住院，骗取医保基金的；

    5．通过包干、减免费用、返现、回扣、赠送礼品、办理会员卡、拉亲朋好友或与养老、康复、护理机构等相勾结等形式诱导参保人到定点医疗机构虚假诊治、住院，骗取医疗保障基金的；

    6．不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医保凭证的；

    7．将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的；

    8．定点医疗机构伪造检查检验报告、篡改指标参数，套用模板病历下达虚假医嘱、开具虚假处方、虚假开具药品的；

    9．定点医疗机构无资质人员冒名违法开展诊疗活动骗取医保基金的；

    10．出借医保结算系统为非定点医疗机构代刷医保卡凭证的；

    11．定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

    （二）定点零售药店及其工作人员

    1．串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其他商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算的；

    2．伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算的；

    3．诱导、协助参保人年底“冲顶消费”违规购药或购买非病情需要的药品，造成医保基金不合理支出的；

    4．超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算的；

    5．不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医保凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的医保凭证，仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算的；

    6．与购买人串通勾结，利用参保人医保凭证采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算的；

    7．为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算的；

    8．大量留存参保人医保凭证空刷、套刷医保基金的；

    9．其他骗取医保基金的行为。

    （三）参保人员

    1．伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金；

    2．将本人的医保凭证交由他人冒名使用；

    3．利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

    4．其他骗取医保基金的行为。

    二、举报须知

    1．举报受理内容应与医疗保障基金使用领域相关。如举报其他方面的问题，请向其他有关部门反映。

    2．举报人应当如实反映情况，对所举报内容的真实性负责。在接受询问、配合调查时，应如实提供情况和证据。

    3．举报人应使用真实姓名和真实有效的联系方式进行举报，如实提供举报事项详细情况和已掌握的相关证据材料，积极配合调查核实。

    三、举报奖励的标准

    按照举报奖励事项涉及的案值的一定比例给予一次性资金奖励。

    （一）奖励金额按照案值10万元（含10万元）以下部分奖励2％；

    （二）10万元至100万元（含100万元）部分奖励1．5％；

    （三）100万元至1000万元（含1000万元）部分奖励1％；

    （四）1000万元以上部分奖励0．5％计算；

    奖励金额最高不超过20万元，最低不少于200元。

    四、举报方式

    欢迎社会各界人士通过现场递交、电话、邮件等渠道提供举报线索，我们将严格保密，保护举报人的合法权利。

    举报电话：0833－2715812

    举报邮箱：jkhqylbzj＠163．com

    邮寄地址：乐山市金口河区医疗保障局403办公室

乐山市金口河区医疗保障局

2025年4月8日