赤峰市卫生健康委员会办公室
                                         2019年5月22日
    （公开形式：主动公开）
                
                                                     赤峰市“幸福呼吸”中国慢阻肺分级诊疗推广项目实施方案
    慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是最常见的慢性呼吸系统疾病。在我国，慢阻肺具有高患病率、高致残率、高病死率和高疾病负担的“四高”特点，已成为危害公众健康的严重公共卫生问题。为进一步规范慢阻肺的分级诊疗与管理，由中国健康促进与教育协会、国家呼吸临床研究中心·中日医院呼吸专科医联体（以下简称呼吸专科医联体）、国家卫生健康委远程医疗管理培训中心主办，中国医师协会呼吸医师分会协办，组织实施了“幸福呼吸”中国慢阻肺分级诊疗推广项目，我市被纳入项目试点地区。项目以中日医院呼吸专科医联体为依托，深入探索慢阻肺分级诊疗实施路径，推进赤峰地区三级医院、旗县区级医院、乡镇卫生院及社区卫生服务中心等医疗机构慢阻肺分级诊疗政策的落地和实施，提升慢阻肺分级诊疗和长期管理水平。为有效实施“幸福呼吸”中国慢阻肺分级诊疗推广项目，制定本方案。
　　一、项目步骤
    项目以国家呼吸临床研究中心·中日医院呼吸专科医联体为依托，以赤峰宝山医院为赤峰地区牵头单位，深入探索慢阻肺分级诊疗实施路径。在2018年确定元宝山区、宁城县、松山区为第一批试点单位的基础上，2019年陆续在全市铺开，推进赤峰地区三级医院、旗县区二级医院、乡镇卫生院及社区卫生服务中心等医疗机构慢阻肺分级诊疗政策的落地和实施，提升慢阻肺分级诊疗和长期管理水平。之后还将根据专科医联体统一安排开展其他相关工作。
　　二、项目内容
    （一）开展慢阻肺分级诊疗临床诊治规范化培训，提升医生慢阻肺疾病诊治水平。
　　（二）在各级医疗机构开展肺功能筛查及检测规范化培训，提升慢阻肺疾病筛查率及诊断水平。
　　（三）开展慢阻肺疑难危重症双向转诊，为患者提供优质、便捷、连续、高效的医疗照护。
　　（四）开展远程会诊、教学培训、病例讨论等活动，提高各级医疗机构医生的临床实践水平。
　　（五）开展慢阻肺患者疾病宣传及教育，提高公众疾病认知。
　　三、组织管理及任务
    （一）领导小组。
　　成立赤峰市“幸福呼吸”中国慢阻肺分级诊疗项目领导小组（见附件2）。
　　职责：负责项目工作的组织协调、工作督导等日常事务工作。
　　（二）试点地区牵头单位。
　　赤峰宝山医院。
　　职责：
　　1.牵头制定“幸福呼吸”中国慢阻肺分级诊疗推广项目实施方案，并指导实施。
　　2.配合赤峰市卫生健康委员会督导各级医疗机构完成筛查工作任务并进行评估和质量控制。
　　3.每月负责汇总上报“幸福呼吸”项目工作开展情况，汇总各类文件、通知、讲义、签到表、照片、各类媒体报道等资料，并完成筛查工作报告，报“幸福呼吸”国家项目组。
　　4.建立培训体系，指导各牵头旗县区综合医院落实各级医务人员培训工作。
　　5.指导各牵头旗县区综合医院组织开展慢阻肺及相关知识科普宣传。
　　（三）各旗县区级医院职责。
　　1.负责本辖区慢阻肺患者确诊和评估，技术指导。
    （1）对基层转诊疑似慢阻肺患者确诊，技术指导，并转到基层医疗机构进行稳定期管理。
    （2）查看转诊患者在基层的慢阻肺管理情况。
    （3）接诊疑难危重患者。
    （4）出院时填写诊疗情况及回基层的注意事项。
　　2.组织本辖区各级医务人员培训。针对呼吸科主任、呼吸专科医师培训慢阻肺规范化诊疗、急性加重及并发症处理；分级诊疗方案；慢阻肺康复治疗；针对大内科医师、全科医师、村医培训慢阻肺预防、早期筛查、肺功能检查、诊断标准、规范化用药、稳定期随访管理等。
　　3.定期对本辖区筛查工作进行督导和质量控制。
　　4.负责保存本辖区内培训、筛查、居民健康教育、签到、双向转诊、随访、总结等文字及影像资料，每月汇总本辖区内筛查结果，完成筛查工作报告，报送赤峰宝山医院病友服务中心。
　　5.对所辖乡镇卫生院及社区卫生服务中心进行绩效考核。
　　6.完成在本院就诊慢阻肺高危患者的筛查、录入工作。
　　（四）各乡镇卫生院和社区卫生服务中心职责。
　　1.组织参与项目的基层医生（包括村卫生室）填写认知现状问卷调查和幸福呼吸中国慢阻肺分级诊疗规范化网络慢阻肺临床规范诊治专科医师系列课程培训学习、肺功能仪正确操作及吸入性药物使用相关技能培训和考核等工作。
　　2.每年对辖区内所有居民进行慢阻肺健康宣教至少2次。
　　3.至少完成对辖区内40岁以上10%的居民及40岁以下高危人群（长期吸烟、长期粉尘暴露）进行慢阻肺筛查问卷调查，对筛查问卷≥16分或筛查问卷12～15分（长期吸烟、长期粉尘暴露）进行肺功能仪检查。
　　4.对确诊的慢阻肺患者完成完整病历录入。
　　5.慢阻肺稳定期患者完成1次/3个月持续一年面对面的随访。
　　6.慢阻肺患者急性期加重、发生合并症及时向上级医院转诊。
　　7.负责保存培训、筛查、居民健康教育、签到、双向转诊、随访、总结等文字及影像资料，每月汇总本乡镇或社区筛查结果，完成筛查工作报告，报本区、县级牵头公立医院。
　　8.对所辖村卫生室进行绩效考核。
　　（五）市和旗县区疾控中心职责。
　　1.从技术层面指导各医疗机构具体开展筛查工作。
　　2.配合牵头单位做好筛查的质量控制和评估工作。
　　四、质控考核评价及工作要求
    （一）质控考核评价。
　　1.为有效落实“幸福呼吸”中国慢阻肺分级诊疗推广项目，将慢性阻塞性肺疾病患者纳入慢性病患者管理，各旗县区将幸福呼吸考核指标纳入各医疗机构年度目标考核内容。
　　2.“幸福呼吸”中国慢阻肺分级诊疗规范化推广国家项目质控团队将于2019年3月至5月到赤峰地区进行现场质控考核，具体考核内容包括：现场抽查肺功能检测技术；现场抽查吸入装置使用方法；检查慢阻肺宣教记录及资料；抽查患者核实问卷的真实性。
　　3.各旗县区组织成立幸福呼吸项目质控组，定期对辖区内基层医疗单位进行项目相关内容的现场质控考核。同时幸福呼吸中国慢阻肺分级诊疗国家项目质控组将通过慢阻肺分级诊疗数据管理系统远程对项目质控指标进行考核评价。
　　（二）质控考核指标。
　　1.以区域人口慢阻肺发病率作为考核数据指标。40岁及以上人群慢阻肺患病率13.7%。
　　2.至少完成项目问卷筛查人数40岁以上10%及40岁以下高危人群（长期吸烟、长期粉尘暴露）筛查率。第一批试点单位宁城县、松山区、元宝山区截至2019年10月底完成项目问卷筛查人数40岁以上20%及40岁以下高危人群（长期吸烟、长期粉尘暴露）筛查率（见附表3）。
　　3.对筛查问卷≥16分或筛查问卷12～15分（长期吸烟、长期粉尘暴露）进行肺功能仪检查人数不少于90%。
　　4.确诊慢阻肺患者纳入规范化管理并完整病历录入数不少于90%。
　　5.每年对慢阻肺患者病例开展随访不少于4次。
　　6.每年对辖区内所有居民进行慢阻肺健康宣教至少2次。
　　7.呼吸专科医师、基层全科医师在“幸福呼吸中国慢阻肺分级诊疗规范化网络培训”中完成“慢阻肺临床规范诊治培训”专科医师系列课程学习，并获得结业证书，达标率至少90%。
　　（三）工作要求及流程。
　　1.各旗县区及各级医疗机构要高度重视此项工作，以旗县区医院为本地区牵头单位，组织区域内乡镇卫生院、社区卫生服务中心及一体化管理的村卫生室开展具体工作。各牵头单位及区域医共体单位明确项目具体负责人、责任医生、数据录入人员及联络人。
　　2.各旗县区要将幸福呼吸考核指标纳入各医疗机构年度目标考核内容，制定筛查工作绩效激励方案并指导实施。
　　3.按要求完成对辖区内40岁以上10%居民及40岁以下高危人群（长期吸烟、长期粉尘暴露）进行项目问卷筛查及肺功能检查，对初筛出的疑似慢阻肺患者按照分级诊疗工作要求转诊至旗县区医院，进一步明确诊断及治疗方案。对确诊后的慢阻肺疾病患者进行规范化管理并完整病历录入。对稳定期慢阻肺患者转回基层医院，由基层医生每季度进行一次面对面随访，及时书写随访记录。针对慢阻肺患者不同生活习惯，分类采取不同干预措施，对高危人群开展健康教育知识讲座，提高预防保健能力，减少或杜绝慢阻肺疾病的发生（见附件4）。
　　（四）激励机制。
　　1.“幸福呼吸”中国慢阻肺分级诊疗国家项目组为基层慢阻肺筛查与管理工作提供一定的经费支持。（1）对建立慢阻肺个人信息完成项目问卷调查，每例给予一定的经费支持；（2）纳入规范化管理的病例，每年对慢阻肺患者病例开展随访不少于4次，每随访一次给予一定的经费补助。以上经费需经过幸福呼吸中国慢阻肺分级诊疗国家项目组质控后，符合规范要求的拨付给牵头医疗机构予以统一发放。
　　2.各旗县区卫健委根据《关于印发内蒙古自治区2018年度基本公共卫生服务项目实施方案的通知》（内卫计基层字〔2018〕418号），结合《关于印发2011年基本公共卫生服务项目实施方案的通知》（赤卫发〔2011〕75号）文件精神，制定筛查工作绩效激励方案，给予基层慢阻肺筛查与管理工作提供一定的经费支持。