一、2023年度住院DRG付费情况
2023年我区住院DRG超支8819.42万元，其中职工超支2745.84万元，居民超支6073.58万元，预留评价激励基金后，最终赤字为8857.6万元。根据“结余留用、超支分担”的责任共担机制，医保基金超支部分的85%由定点医疗机构分担，经过向市医保局要求追加年度预算以及对“限高托底”结余部分进行二次分配后，最终医疗机构需分担2671.81万元，全部由居民医保分担。
二、2023年度门诊总额付费情况
根据《关于印发<宁波市推进县域医共体基本医疗保险支付方式改革实施方案>的通知》（甬医保发〔2019〕29号）、《关于宁波市区医疗保险定点医疗机构总额预算付费办法（试行）的通知》和《宁波市医疗保障局关于完善定点医疗机构医保门诊总额预算管理的通知》（甬医保发〔2023〕24号）有关规定及区基本医疗保障付费制度改革第十四次联席会议精神，结合医疗机构年度考核、重点工作推进、业务发展需求以及政策调整、疾病爆发等因素后，全区102家定点医疗机构最终医保基金门诊统算实际共计分享2662.69万元，其中职工医保分享2295.91万元，居民医保分享366.78万元。
三、2024年度住院DRG及门诊预算总额确定
根据《关于印发<宁波市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法>的通知》（甬医保发〔2019〕39号）、《关于宁波市区医疗保险定点医疗机构总额预算付费办法（试行）的通知》和《宁波市医疗保障局关于完善定点医疗机构医保门诊总额预算管理的通知》（甬医保发〔2023〕24号）等文件精神，结合我区基本医疗保障工作实际，2024年我区城镇职工及城乡居民医保门诊实行总额控制付费，住院实行DRG点数付费。
（一）2024年度住院DRG预算总额
住院DRG点数付费纳入市级统一核算，基金预算总额计算口径、年度增长率按市本级统一规定。
（二）2024年度门诊预算总额
1.门诊总额付费范围
宁波市基本医疗保险参保人员年度内在定点医疗机构发生的门诊费用（含家庭病床、急诊留观、门诊特殊病种、门诊外配处方、院外检查治疗费用）原则上纳入医保门诊总额预算管理范围。其中门诊发生的疫苗费用、原甲肝门诊按病种付费费用及其外配费用、大病保险特殊药品费用及其外配费用、苯丙酮尿症特殊食品费用及宁波市外参保人员在我市异地就医费用暂不纳入医保门诊总额预算管理，实行按项目付费。自2023年起，六级及以上（原二等乙级及以上）革命伤残军人医疗统筹人员相关医疗费用纳入医保门诊总额预算管理。
2.2024年度门诊总额指标确定规则
（1）存量医疗机构原则上以2023年度决算总额为测算基础，不足12个月的按月换算成12个月，对定点医疗机构2023年度考核合格及以上的，在测算基础上职工医保相应调增1%-5%的预算总额（优秀5%，良好3%，合格1%）；另外，根据《宁波市人民政府办公厅印发关于发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展实施细则的通知》（甬政办发〔2023〕62号）和市医保局要求，对基层医疗机构职工医保、居民医保分别追加1%的预算总额。综合定点医疗机构2023年度分享分担情况（不包括中医激励、考核激励等特殊调整的分享分担额），确定2024年度预算总额。
对2023年度新定点医疗机构职工医保总额指标测算值低于10万元的、居民医保总额指标测算值低于5万元的，年初预算总额分别暂按10万元、5万元确定。
（2）2024年度新增医疗机构（除口腔类医院）,按照已纳入定点满三个年度的同类同级别医疗机构的当年平均门诊人次费用水平结合当年有效服务人次数予以确定，当年度新增医院类医疗机构不作分享。
（3）纳入医保定点第二、三年度的医疗机构，根据实际年度费用增长率和控费要求，结合医疗机构年度考核情况，经医保经办相关科室确认无严重违反医保政策和欺诈骗保行为且发生的费用数据真实有效的，经联席会议讨论通过后给予适当调整，第二、三年度出现结余的不作分享。
3.2024年度门诊医疗费用统算规则
（1）参照我区实际基金年度收缴变化情况，实行“结余留用，超支分担”原则，医共体及定点医疗机构年度统算出现结余的,在按实支付的基础上，按医保基金总体支付比例折算，年度纳入统算总额指标（按纳入统算的月份数折算）的80%以下部分医疗机构不分享，80% (含)—90%部分由医疗机构分享60%，90% (含)—100%部分由医疗机构分享70%，其中口腔医院和个体诊所、门诊部结余不作分享；年度统算出现超支的，年度纳入统算总额指标的100%—110% (含)部分由医疗机构分担50%，110%—120% (含)部分由医疗机构分担70%，120%以上部分由定点医疗机构全额分担，分担金额最多不超过该机构年度统算医疗费用的20%。
（2）参与结余分享的定点医疗机构当年度有效门诊服务人数较2023年度下降2%以上的，结合人均费用变化情况对有效服务人数下降超过2%的部分，按存量医疗机构门诊总额确定计算办法人均额度（以2023年度有效服务人数为基数）折算，调减年初预算总额后再进行年度清算。
（3）医疗机构因当年度有效服务人数增加导致超出预算总额的，经区医保经办机构核实后，对有效服务人数增加超过2%的部分，按存量医疗机构门诊总额确定计算办法人均额度（以2023年度有效服务人数为基数）折算，调增年初预算总额；对年度实际人均费用较低，调整后仍超出额度的，由定点医疗机构提交书面申请，经区医保经办相关科室核实，无严重违反医保政策及协议规定行为的且发生的费用数据真实有效的，可按不高于已纳入定点满三年的同类同级别医疗机构当年度人均费用水平作适当调整。其中口腔类医疗机构，按以下计算公式进行清算：2024年度人均非项目费用额度（剔除历年个账费用比例）*2024年有效服务人数（剔除2%的增长）+2024年度历年个账费用。
（4）统算年度内,定点医疗机构因经营规模变化、业务范围调整、地址迁移等情形导致人均费用变化需调整预算总额的，应及时向区医保经办机构提交书面申请，由区医保经办机构对相关情况进行初审核实，并提交联席会议讨论通过后，予以调整年初预算总额再作清算。医疗机构未及时提交书面申请的，当年度统算结余不分享，超支按规定分担。
（5）定点医疗机构因各种原因解除或终止医保服务协议的，已发生但未统算的有效费用按实际发生额进行付费。
4.激励和约束机制
（1）为加强定点医疗机构协议管理，提高基金使用绩效，根据年度考核以及重点工作推进情况，2024年度清算时相应调增≤5%的职工医保门诊总额。
（2）定点医疗机构年度内违反医保政策及协议规定情节严重的、年度考核不合格或重点工作推进不力的，2024年度清算时调减≤5%的门诊总额。
（3）为支持中医药传承创新发展，2024年度清算时对中医类定点医疗机构（中药占比要求：医院≥20%，基层医疗机构≥30%，诊所≥40%）按实际中药饮片费用占比及价格浮动情况对总额指标进行相应调整。
5.总额调整机制
（1）统算年度内，定点医疗机构因经营规模变化、业务范围调整、地址迁移以及有效服务人数增加等情形导致当年度清算有调整的，可作为新年度总额指标调整的依据。定点医疗机构需向区医保经办机构提交书面申请，经区医保经办机构核实，并提交联席会议讨论通过后，可调整下年度门诊总额指标。
（2）因政策调整、重大疫情影响等因素造成定点医疗机构总额指标使用发生较大偏差的，可经部门会商并提交联席会议讨论通过后，对其门诊总额指标进行合理调整。