各县、市、区人民政府，漳河新区，屈家岭管理区，荆门高新区，大柴湖开发区，市政府各部门：

现将《荆门市做实城乡居民基本医疗保险市级统筹办法（试行）》印发给你们，请结合实际，认真遵照执行。

荆门市人民政府

2020年7月6日

荆门市做实城乡居民基本医疗保险

市级统筹办法（试行）

第一章 总 则

第一条  为充分发挥基本医疗保险基金互助共济功能，增强抗风险能力，根据《省人民政府办公厅关于进一步做实城乡居民基本医疗保险市级统筹工作的实施意见》（鄂政办发〔2020〕9号）以及《市人民政府办公室关于印发荆门市基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》（荆政办发〔2010〕112号）、《市人民政府关于印发荆门市基本医疗保险实施办法的通知》（荆政发〔2017〕25号）有关精神，结合实际，制定本办法。

第二条  按照“五统一”（统一政策标准、统一基金管理、统一经办管理、统一信息网络、统一服务功能）原则，做实城乡居民基本医疗保险市级统筹基金(以下简称城乡居民医保市级统筹基金），全面实行市级统收统支，构建更加公平可持续的医疗保障体系。

第三条  城乡居民医保市级统筹基金运行坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，保障水平与经济社会发展水平相适应。

强化城乡居民医保市级统筹基金预算管理，建立责任明晰、分级负责、风险分担的基金运行体制，形成激励约束与奖惩并用的监督管理机制，增强制度的执行力。

建立健全风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率，城乡居民医保市级统筹基金滚存结余不超过当年筹集基金总额的25%。

城乡居民医保市级统筹基金收支、运行信息应当定期向各县（市、区）通报，并向社会公开。

第二章 缴费与待遇

第四条 城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）参保缴费和经办服务管理，按照荆政发〔2017〕25号相关规定执行。

第五条 建立健全促进“基层首诊、逐级转诊、急慢分治、双向转诊”的医保基金支付激励约束机制，做实城乡居民医保市级统筹后，城乡居民医保待遇标准作如下调整：

（一）住院医疗甲类项目费用，基金支付比例调整为，一级及以下医疗机构85%，二级及各县（市）所属三级医疗机构75%，市属三级医疗机构60%。

（二）其他待遇标准，按照荆政发〔2017〕25号相关规定执行。

第三章 基金账户管理

第六条  城乡居民医保市级统筹基金由下列各项构成：

（一）做实市级统筹前的滚存结余基金；

（二）做实市级统筹后征收的保险费收入；

（三）下级上解收入；

（四）各级财政补助收入；

（五）利息收入；

（六）转移收入；

（七）其他收入。

第七条  市级医疗保险财政专户设立城乡居民医保市级统筹基金子账户，各县（市、区）财政保留原有的城乡居民医保财政专户，主要用于接收和拨付相关基金。

市医疗保障服务中心设立城乡居民医保市级统筹基金支出户，各县（市、区）医疗保障服务中心保留原有的城乡居民医保基金支出户，主要用于医保待遇拨付等。

第四章 基金预决算管理

第八条  依据省下达的城乡居民参保扩面、基金征缴任务及基金预算编制要求，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，编制全市城乡居民医保市级统筹基金年度预算。

（一）市向各县（市、区）下达参保扩面、基金征缴任务及基金预算编制要求；

（二）各县（市、区）根据近3年经济发展水平、参保扩面人数及基金收支情况，编制城乡居民医保基金预算草案，经同级人民政府审定后，报市医疗保障局；

（三）市医疗保障局汇总编制全市城乡居民医保市级统筹基金预算草案，并联合市财政局和市税务局会审，经市人民政府批准后，报省医疗保障局；

（四）全市城乡居民医保市级统筹基金预算经省会审批准后，由市下发各地执行；

（五）基金预算未经批准不得随意调整。在执行过程中因国家、省政策调整或不可抗逆等因素，确需调整基金预算的，经市人民政府同意后，按照基金预算编报程序，编制基金调整预算。

第九条  次年初，各县（市、区）按规定编制当地上年度城乡居民医保基金决算草案，经同级人民政府审定后，报市医疗保障局。

市医疗保障局汇总编制上年度全市城乡居民医保市级统筹基金决算草案，并联合市财政局和市税务局会审，经市人民政府批准后，报省医疗保障局。

第五章 基金收支管理

第十条  各县（市、区）城乡居民医保基金滚存结余，按规定进行审计锁定，于2020年9月1日零时并入市级统筹基金，全额上解至城乡居民医保市级统筹基金财政专户，并按县（市、区）分别记账。考虑基金保值增值，各地先行将存放于财政专户管理的资金上解，定期存放资金到期后逐笔上解。

做实市级统筹前，县（市、区）对城乡居民基本医疗保险参保的配套补助资金，未足额拨付的，由当地财政及时补足；发生的城乡居民基本医疗保险基金应付未付定点医药机构的费用，由县（市、区）基金支付，基金不足以支付的，由当地财政及时补齐。

第十一条 从2020年9月1日起，全市城乡居民医保基金收入全额上解至城乡居民医保市级统筹基金财政专户，统一集中管理，实行收支两条线，专款专用、分账核算。

（一）城乡居民医保费由各县（市、区）税务部门征收并直接缴入当地国库，各县（市、区）财政局按月将保费征缴收入划入财政专户，并全额上解至市级统筹基金财政专户。各县（市、区）税务局按月向同级医疗保障局提供上月城乡居民医保费征缴数据。

（二）中央和省级财政的城乡居民医保参保补助资金，按原渠道先划入各县（市、区）财政专户，再上解城乡居民医保市级统筹基金财政专户。各县（市、区）财政对城乡居民医保参保的配套补助资金（含资助最低生活保障对象、特困供养人员和孤儿、精准扶贫建档立卡贫困人口、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女等个人缴费，下同），于当年12月31日前足额上解城乡居民医保市级统筹基金财政专户。

第十二条 各县（市、区）城乡居民医保基金支出，以年度支出预算为依据，由市按3%-5%的比例提取风险储备金后，剩余部分实行年度计划管理，按季申请、按月拨付。风险储备金具体提取比例，根据市级统筹基金运行情况，由市医疗保障局会同市财政局按年度确定。

（一）每年初，各县（市、区）医疗保障局将全年支出额度，按住院统筹、普通门诊统筹、特殊慢性病门诊补助、“两病”门诊用药保障、异地就医、大病保险、意外伤害就医和补助长期护理保险等项目及类别进行细化分解，形成年度支出计划，联合当地财政局上报市医疗保障局、市财政局。市医疗保障局会同市财政局，对全市年度支出计划进行汇总审核，报市人民政府批准后下发各地执行。

（二）各县（市、区）将市人民政府批准的年度支出计划分解到每个季度，并按季度向市医疗保障局、市财政局提交用款计划。市医疗保障局对各县（市、区）季度用款计划进行审核，预留一定的市级统筹综合目标考核保证金后，由市财政局按月将款项拨付至市医疗保障服务中心市级统筹基金支出户，并由其下拨至各县（市、区）医疗保障服务中心支出户。

第十三条 每年底，各县（市、区）对照市政府下达的城乡居民医保参保扩面、基金征缴和支出计划，对本年度工作进行自查，自查情况分别报市医疗保障局、市财政局、市税务局。

建立做实城乡居民医保市级统筹综合目标考核工作机制，将各县（市、区）参保扩面、基金征缴、配套补助和工作绩效等纳入考核范围，并将考核结果与当地实际支出额度挂钩。具体办法由市医疗保障局会同市财政局另行制定。

第六章 基金责任分担

第十四条  县（市、区）超额完成参保扩面和基金征缴目标任务的，相应提高当地下年度支出预算总额。县（市、区）未按时足额完成参保扩面和基金征缴目标任务的，相应核减当地下年度支出预算总额。

县（市、区）完成基金征缴目标任务及配套责任，当年基金出现年度收支缺口时，由做实市级统筹前当地滚存结余基金补齐；当地滚存结余基金不足以弥补缺口的，由市级统筹基金滚存结余与当地人民政府按7:3的比例分担；市级统筹基金滚存结余仍不足时，由市级财政与当地人民政府按3:7的比例分担。

各县（市、区）因未严格执行缴费政策或未按规定安排补助资金等情形造成基金收入缺口的，由当地政府负责追缴补齐；因被核减支出预算导致的基金收支缺口，由当地政府承担。

第七章 基金监督管理

第十五条 城乡居民医保市级统筹基金的收支，严格执行国家、省和市规定的范围及标准，不得随意减免个人缴费或地方财政配套补助，不得以任何理由增加支出范围或提高支出标准，不得挤占挪用。

第十六条 按照“属地管理、分级稽核”原则，属于医保基金支出的项目，应当由所属县（市、区）先稽核、后支付。

第十七条 医疗保障部门依法监管纳入城乡居民医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为，有权对医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人遵守医疗保险法律法规的情况实施监管。

财政、审计部门按照各自职责，对城乡居民医保基金的收支管理及运行情况实施监督。纪委监委机关以及卫生健康、银保监等部门按照各自职责，共同做好城乡居民医保基金监督管理。

第十八条 医疗保障经办机构应当设立与做实市级统筹相适应的工作部门，配备专业人员，加强内部控制建设，建立运作规范、管理科学、监控有效、纠错有力的内控体系，对医保经办各项业务、各个环节、各个岗位进行全过程监督。

第八章 职责分工

第十九条 市医疗保障局负责做实城乡居民医保市级统筹的综合管理、政策制定、经办服务等工作；

市委编办负责医疗保障经办机构建设；

市财政局负责落实财政补助和资助参保政策，加强基金财务管理，会同相关部门做好基金预算、监管、核算划拨工作；

市卫生健康委负责做好医疗服务监管工作，有效规范医疗服务行为,严格控制医疗费用不合理增长；

市审计局负责做好城乡居民医保基金审计工作；

市税务局负责做好城乡居民医保个人缴费征收工作；

荆门银保监分局负责城乡居民大病保险承办商业保险公司的行业监管工作；

市医疗保障经办机构按照分级负责、属地管理要求，制定新的经办规程和业务流程，指导各县（市、区）做好参保登记、待遇支付、基金管理、核查和信息网络建设等工作。

第二十条 各县（市、区）人民政府承担做实市级统筹工作及相关政策在当地落地实施的主体责任，其医疗保障、财政、税务等部门按照各自职责完成市下达的参保扩面、基金征缴、支出计划等目标任务；做好基金预决算管理；落实基本医保基金运行使用的监督管理和风险防控工作。

各县（市、区）医疗保障经办机构具体承担本级各项医保经办业务，负责参保登记、待遇支付、基金管理、核查和信息网络建设等工作。

第九章 附 则

第二十一条 进一步完善以医联体（医共体）为单位的“总额预算、结余留用、合理超支分担”医保基金总额打包付费机制，对定点医疗机构按照协议与医保基金分担的费用，由医疗机构计入当年度损益，不作应收款账目处理。具体办法另行制定。

第二十二条 将做实城乡居民医保市级统筹纳入对县（市、区）政府的目标责任制考核范围。

第二十三条 市、县两级应当加强医疗保障经办机构、经办队伍和信息系统建设，所需经费由同级财政予以保障。

第二十四条 本办法实施前制定的荆门市基本医疗保险相关政策与本办法不一致的，以本办法为准。国家、省另有规定的从其规定。

第二十五条 本办法由市医疗保障局负责解释。

第二十六条 本办法自2020年9月1日起施行。