第一章　 总　则 

第一条　为鼓励社会公众积极举报欺诈骗取医疗保障基金违法违规行为，切实保障医保基金安全，根据国家医疗保障局办公室、财政部办公厅《关于印发〈欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法〉的通知》（医保发〔2018〕22号）和甘肃省医疗保障局、甘肃省财政厅《关于印发〈甘肃省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法（暂行）〉的通知》（甘医保发〔2019〕35号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条　公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人），对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本细则。

举报人为医疗保障部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员，或者依据相关法律法规及规定负有法定监督、发现、报告违法行为义务的人员进行举报的，不适用本细则。

医疗保障部门可以聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

第三条　本细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、职工大病保险、公务员补助、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助以及城乡居民大病保险等专项基金。

第四条　市医疗保障部门设立举报奖励资金，纳入本级政府预算。

第五条　市医疗保障部门具体负责本统筹地区举报案件的查处、奖励决定告知、奖励标准审定和奖励发放等工作。

第二章　奖励原则 

 第六条　举报奖励的实施应遵循以下原则：

（一）举报奖励原则上限于实名举报，匿名举报人有举报奖励诉求的，且不属于本办法第二条规定的情形，并提供能够辨别其举报身份的信息和有效联系方式。

（二）同一案件由两个及以上举报人分别以同一线索举报的，奖励第一时间举报人。

（三）两人及以上联名举报同一案件的，按同一案件一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

（四）对同一举报人的同一举报事项，不重复奖励；对同一举报人提起的两个或者两个以上有包含关系的举报事项，相同内容部分不重复奖励。

（五）最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额。

第七条　举报具有下列情形之一的，不予受理。对于不属于受理范围的举报案件，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因：

（一）不属于医疗保障部门职责范围的；

（二）医疗保障部门、其他行政部门已经受理或者处理，举报人在无新线索的情况下就同一事项重复举报的；

（三）应当通过诉讼、仲裁、行政复议、信访等法定途径解决或者已经进入上述程序的；

（四）涉嫌违法行为已经超过法定行政处罚时效的；

（五）其他依法不应当受理的情形。

举报中同时含有应当受理和不应当受理的内容，对不应当受理的内容不予受理。

第三章　奖励条件 

第八条　举报下列欺诈骗取医疗保障基金行为的，应当给予奖励：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为：

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为：

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为：

1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为：

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他经医疗保障部门认定需要予以奖励的欺诈骗保举报行为。

第九条　举报奖励事项应当同时符合下列条件：

（一）所举报的欺诈骗取医疗保障基金行为发生在本市行政区域内的；

（二）有明确的被举报对象和具体违规违法事实或者违法犯罪线索的；

（三）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或者因举报避免医疗保障基金损失的；

（四）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握和媒体公开披露的；

（五）举报情况经医疗保障部门立案调查，查证属实并作出行政处罚决定或者依法移送司法机关的；

（六）举报人愿意得到举报奖励的。

第十条　举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。

第四章　奖励标准 

第十一条　医疗保障部门依据举报所属类别和查实涉案金额等因素综合计算确定奖励金额，但每起案件的奖励金额最高不超过10万元。

第十二条  对欺诈骗取医疗保障基金行为的举报，根据定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店及其工作人员、参保人员、医疗保障部门工作人员及其他欺诈骗取医疗保障基金的行为分类确定奖励标准。

(一)举报定点医疗机构及其工作人员欺诈骗保行为并且查证属实，按照不超过查实欺诈骗保金额的3%奖励。

(二)举报定点零售药店及其工作人员欺诈骗保行为并且查证属实，按照不超过查实欺诈骗保金额的3%奖励。

(三)举报参保人员欺诈骗保行为并且查证属实，按照不超过查实欺诈骗保金额的5%奖励。

(四)举报医疗保障部门工作人员欺诈骗保行为并且查证属实，按照不超过查实欺诈骗保金额的5%奖励。

(五)欺诈骗保行为不涉及相关金额，但举报内容属实的，可视举报等级、违法违规情节、危害程度等因素给予200元至500元的奖励。

第十三条　有下列情形之一的，不得奖励：

（一）举报人的身份无法核实的；

（二）举报事实不清，违法行为不实的或者提供的线索与查处的违法行为无关的；

（三）提供的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握的或者举报的违法行为已被立案审查的；

（四）举报的违法行为正在限期整改期限内的；

（五）举报的违法行为已在新闻媒体上公布的；

（六）举报人存在妨碍正常信访秩序、公共秩序及损害国家、社会、集体利益和其他社会公民合法权益等情节的；

（七）举报人为医疗保障部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员；

（八）举报人为公安、卫生健康、市场监管、民政等与医疗保障监督管理密切相关的行政部门及其工作人员； 

（九）其他不符合法律法规及本实施细则有关规定的情形。

第五章　奖励程序 

第十四条　对举报人的奖励按照以下程序办理：

（一）市医疗保障部门收到举报后，对举报事实、涉案金额和奖励标准予以认定，提出奖励意见和具体金额，应当在15个工作日内完成对举报奖励意见和具体金额的审核，并通知举报人领取奖金。

（二）举报人应当在收到奖励通知之日起20个工作日内，携带本人有效身份证明到指定地点办理领取奖金的相关手续；委托他人代领的，应当提供授权委托书、委托人和受委托人的身份证或其他有效证件。

举报人无正当理由，逾期未申领的，视为自动放弃。

第十五条　举报奖励资金，原则上采用非现金方式发放。举报人办理确认手续后，市医疗保障部门将奖励资金支付到举报人指定账户。

医疗保障部门支付举报奖金时，应当严格审核，确认举报人的身份，防止骗取冒领。

第六章　监督管理

第十六条　市医疗保障部门应当建立健全举报奖励档案，包括举报受理、立案和查处情况，奖励审批情况，奖励通知，奖励领取记录、资金发放凭证等，并做好汇总统计工作。

举报奖励档案未经医疗保障部门负责人批准不得查阅。

第十七条　举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

第十八条　市医疗保障部门及其及其工作人员，有下列情形的，视情节轻重给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：

（一）伪造或者教唆、伙同他人伪造举报材料，冒领举报奖金的；

（二）受理举报后，没有正当理由不予调查处理或向被举报人通风报信的；

（三）贪污、挪用、私分、截留奖励资金的；

（四）其他应当依法承担法律责任的行为。

第七章　附　则 

第十九条　本实施细则由嘉峪关市医疗保障局、嘉峪关市财政局负责解释。

第二十条　本实施细则自印发之日起执行。