医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，随着国家医疗保障体系的健全完善，医保的覆盖面和基金规模不断扩大，风险点也随之增加。面对医保基金监管的新形势、新挑战，赣州市医疗保障局寻乌分局积极探索医保基金监管新模式，坚决扛起维护医保基金安全的政治责任，不断完善基金长效机制，守护好群众“看病钱”“救命钱”。

    一

    实行辖区定点医药机构“网格化”监管

    根据年初工作安排，制定“网格化”监管工作计划和监管重点事项清单，将全县定点医药机构划分为若干网格，每季度进行常态化巡查，及时发现和指出医药机构不规范诊疗行为。2024年上半年，“网格化”巡查定点医疗机构209家，巡查发现事件107件，已办结事件107件；对辖区内的定点医药机构开展全覆盖现场检查，目前，已100%完成，发出整改通知书90余份，涉及违规问题157个，涉及违规使用医保基金29.8万元。通过“网格化”监管，切实加大了医保基金监督检查力度，引导定点医药机构规范使用医保基金，杜绝欺诈骗保和套取医保基金等行为的发生。

    二

    强化数据赋能医保基金监管

    目前，辖区定点医药机构已全部接入江西省医疗保障智能监控平台，通过该平台能够对医药机构结算数据实时监控，对疑似违规问题及时下发至医药机构进行核实、申诉，对确认的违规行为，进行追回基金处理。充分运用智能监控、大数据等现代信息技术，有效利用网络监管平台和大数据资源，不断完善非现场监管与现场监管有机结合的整体布局，加快构建全方位、多层次、立体化的监管体系。同时，结合大数据应用工作，加强部门间数据共享运用，打破数据壁垒，不断强化数据赋能，提升精准化、智能化水平。充分用好大数据平台，有针对性地开展大数据筛查分析，不放过可疑线索、不漏过可疑行为，实现监管效率、监管能力的持续提升。截至2024年6月底，智能监控拒付违规医保基金100万元，通过智能监控追回违规医保基金10.13万元。

    三

    驻院巡查助力医保基金监管

    促进医保商保融合发展，通过整合驻院代表巡查力量，制定了《寻乌县医疗保障驻院巡查试点实施方案》，招聘了5名驻院巡查人员定期开展驻院巡查工作。对住院参保人员的身份核实、诊疗规范、医保结算等实行全过程监督。防止发生分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药及其他违规使用医保基金的行为。开展驻院巡查工作以来，驻院巡查代表共开展外伤调查339人次，查实存在第三方责任的8例，节省医保基金支付3.48万元，查处违规医疗行为30例，追回医保基金1.96万元。

    四

    加大基金监管普法宣传力度

    通过发放基金监管宣传材料，组织辖区定点医药机构共同开展宣传月活动，采取线下、线上、多部门联合宣传等方式，全方位、多层次、多样化开展集中宣传月活动。通过内部学习培训、悬挂横幅、张贴宣传海报、播放宣传用语、公布投诉举报电话等方式全面参与宣传活动，引导广大群众认识到维护医保基金安全重要性。组建宣传小分队，深入开展医保政策进社区、进乡镇、进单位，通过讲解医保政策、以案说法等形式，提升群众对医保基金监管工作的知晓度、满意度，全面提高社会各界参与度。