各县(市、区)医保局,各有关定点医疗机构,市医保中心、市医保数据监测中心:
为深入贯彻落实《福建省医疗保障局关于开展康复病种按床日付费工作的通知》(闽医保规〔2025〕2号)文件精神,进一步深化医保支付方式改革,完善以DIP付费为主的多元复合式支付体系,提高医保基金使用效率,保障参保群众合理的康复医疗需求,逐步提高全市康复医疗服务保障水平,结合我市实际,决定在全市范围内开展康复病种按床日付费政策相关工作,现就有关事项通知如下:
一、实施范围及时间
(一)覆盖范围。全市范围内具有康复医学类执业资质的定点医疗机构,包括综合医院、中医医院、其他专科医院的康复科,康复专科医院。
(二)实施对象。本市城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员在符合条件的定点医疗机构发生符合康复病种的住院病例纳入按床日付费管理范围。
(三)实施时间。自2026年3月1日起,正式执行康复病种按床日付费政策,2026年3月1日前入院但尚未办理出院手续的患者,仍按既往支付政策执行。
(四)实施条件
1.定点医疗机构实施康复病种按床日付费政策前应向其所在县(市、区)的医保经办机构提交《龙岩市康复病种按床日付费医疗机构备案表》(见附件5)。备案内容应涵盖具备康复诊疗资质的医疗机构名称、持有医疗执业资质的医师及治疗师、护士名单、执业范围等信息,以及开放的康复床位情况、康复治疗设备等相关信息。
2.患者手术治疗期间或急性期诊治相关费用按规定纳入DIP付费,手术后至少3天或急性期治疗结束,病情稳定且经评估符合《龙岩市康复病种按床日付费病种目录(第一批)》(以下简称病种目录,见附件1)、《龙岩市康复病种按床日付费病种收治管理要求》(见附件4)要求的,可执行康复病种按床日付费政策。
二、实施病种及支付
(一)病种目录。全市执行统一的康复病种目录,先行涵盖脑血管(卒中)急性期康复治疗、慢性心力衰竭以及肿瘤康复治疗等3类5个主要诊断住院病种。下一步将结合我市实际情况按类别逐步推进。
(二)支付管理
1.支付标准
根据疾病主要诊断(见附件1),结合发病时间、功能障碍(次要诊断)数量(见附件2)、综合评定结果及康复费用占比等多种评价要素,将病种康复治疗划分为一至三个阶段,第一阶段为0-30天,第二阶段为31-90天,第三阶段为91-180天,梯度递减确定不同疾病康复床日付费标准(见附件1)。具体对应分值,每年根据当年度DIP病种分值规则进行测算,按照当年度DIP病种分值计算规则进行相应折算后一并纳入DIP分值结算。日结算分值标准=康复床日付费标准÷全市前三年权重平均费用
2.预算管理
康复病种按床日付费纳入区域及医疗机构基金总额预算管理。参保患者按医保目录执行现行医疗服务价格,相关医疗费用按参保地现行待遇政策结算患者个人支付费用。基本医疗保险统筹基金按患者住院康复治疗实际天数乘以对应各阶段日结算分值标准与定点医疗机构进行分值计算,年终统一纳入DIP结算,免陪照护服务费不纳入康复病种按床日付费标准范围。康复患者住院治疗期间,收治医疗机构应每10天至少开展1次阶段性康复评估,评估费用不得另行收费。
3.支付限定
(1)经评估,患者已达到康复目标无需继续治疗、或已不符合康复床日收治条件的,医保统筹基金不再支付。
(2)经评估,患者未达到康复目标仍需继续治疗的,医疗机构不得要求患者出院或转院。
4.结算管理
(1)就诊患者手术治疗期间或急性期诊治相关费用按规定纳入DIP付费,病情稳定且经评估符合康复治疗临床标准的可按床日付费。康复患者住院天数小于10天的,退出康复病种按床日付费,按原有付费方式结算。
(2)连续2个自然年度内,患者因同一病种多次住院(含转院)行康复治疗的,康复天数累计计算;跨年度患者住院天数按上年度及本年度实际住院天数累计计算。累计天数内按对应各阶段费用标准执行。累计天数超过180天的,因同一疾病再次入院(含转院)进行康复治疗的,不再执行康复病种按床日付费政策。
(三)特殊病例
1.费用极高病例。符合康复病种按床日付费入组条件,住院总费用超过康复病种按床日付费累计总额的2倍,定义为费用极高病例,经医院申报后,此类病例按项目付费方式结算。申报比例不超过当年度本院按床日付费出院人次5%。
2.费用极低病例。符合康复病种按床日付费的病例,其住院总费用低于入组康复病种按床日付费总额80%的费用极低病例,为确保医保基金高效运用,此类病例按项目付费方式结算。
3.特例单议病例。康复病种按床日付费医疗机构可根据临床需要,向医保经办机构申请特例单议病例(列入DIP特病单议管理,不计DIP特病单议比例)。全年申请特例单议病例数,不超过康复病种按床日付费出院总病例数的5%。通过审核符合特例单议的病例按项目付费方式结算。
根据医保支付管理办法,可申报特例单议的病例,包含以下情况:
①因比例限制未纳入按项目付费的费用极高病例;
②危急重症抢救或涉及多学科联合诊疗或者死亡病例;
③因当年药品、耗材、价格政策调整,导致当前治疗费用与测算历史病例差别极大的病例;
④使用新药耗新技术导致医疗费用高的病例;
⑤经医保经办机构核准可申请按项目的其他情况。
三、配套措施
(一)强化数据管理。相关医疗机构应严格按照相关填写要求,及时准确填写并上传医保基金结算清单、综合评定量表(见附件3)、康复评定报告、医疗机构治疗台账等,确保数据的真实性和完整性。
(二)做好平台建设。相关医疗机构要建立健全康复病种按床日付费的院内管理机制,统一实施国家医保信息业务标准,做好康复医疗服务诊疗相关数据的准确上传和实时更新,落实康复病种按床日付费所需数据的传输需要。加强院内信息系统建设,以电子病历形式通过数据接口上传入院记录、出院记录、病案首页、病程记录等信息,资料数据上传不完整的,医保基金不予支付。
根据福建省医疗保障局《关于开展康复病种按床日付费工作的通知》要求,各医疗机构需按照《医疗保障信息平台定点医药机构接口规范(基线版)》相关标准,及时完成电子病历接口[4701]的对接与改造工作,确保康复病种按床日付费病例信息能够顺利、准确申报。《医疗保障信息平台定点医药机构接口规范(基线版)》请自行下载。下载地址:医保网:ftp://172.28.2.167,政务外网:ftp://10.127.116.33。
(三)适时动态调整。医保部门应建立付费标准动态调整机制,确保付费精准合理,保证康复病种按床日付费政策平稳运行。
(四)加强监督管理。医保部门要严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定,加强相关医疗机构医保费用的日常与专项审核监督,针对疑点病例重点监管分解住院、低标准入院、转嫁住院费用等情况。相关医疗机构要落实临床路径管理,规范诊疗行为,提升服务质量,加强院内事中监控与监测,不得以床日考核指标等为由要求患者出院、转院。
四、工作要求
(一)加强组织领导。要全面贯彻落实党的二十届四中全会精神,坚持以人民健康为中心,切实保障群众的基本康复医疗需求,引导医疗机构合理收治诊疗,控制康复医疗费用不合理上涨,提高医保基金使用效率,促进我市康复医疗有序健康发展,医保部门、相关医疗机构要充分认识康复类按床日付费改革的重要意义,按照要求统一思想和行动,落实工作要求,推动医保政策与医疗服务深度融合。
(二)加强分工协作。医保部门要将康复病种按床日付费政策纳入医保协议管理范围,明确执行细则,牵头做好康复类疾病医保付费方式改革的各项工作。要建立面向医疗机构、医务人员及参保群众的意见收集和反馈机制,及时协调解决康复病种按床日付费实施过程中的困难和问题。相关定点医疗机构要建立健全院内工作流程,严格执行康复医疗临床诊疗路径,规范诊疗行为,准确填报医保结算清单。
(三)加强政策宣传。要细化实化本通知明确的各项政策内容,指导政策规范执行,各县(市、区)医保部门要与相关医疗机构加强沟通对接,组织开展政策培训,准确解读改革政策,推动政策落地见效。要面向社会加大政策宣传力度,及时解读政策内容,全面宣传实施进展和成效,引导参保人员合理有序就医、科学治病,营造良好的实施氛围。
本通知自2026年3月1日起试行,试行期2年。
龙岩市医疗保障局
2025年12月29日