市医保中心，各县区医保分局，市城乡居民合作医疗服务中心，各有关定点医疗机构：

    为贯彻落实《国家医保局国家卫生健康委关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》（医保发〔2019〕73号）及《福建省医疗保障局关于部分医保药品单列门诊统筹支付的通知》（闽医保〔2020〕92号）精神，合理引导适宜的医保药品门诊使用，更好满足参保人员用药需求，结合我市实际，对在门诊治疗使用的部分医保药品实行单列门诊统筹支付。现将相关事项通知如下：

一、适用范围

第一批单列门诊统筹支付的医保药品从国家谈判药品中进行遴选，并遵循以下原则：适于在门诊使用、使用周期较长或规范治疗年度总费用较高、适应症为我市现行统一发布的门诊特殊病种未覆盖的治疗用药。

二、医保待遇标准

（一）单列门诊统筹支付的医保药品，执行《福建省医疗保障局关于印发<福建省医保药品支付标准制定规则>的通知》（闽医保〔2020〕69号）规定的医保支付标准。

（二）参保人员在定点医疗机构门诊发生的单列门诊统筹支付的医保药品费用，由基本医疗保险统筹基金和参保人员共同负担。

1.职工基本医疗保险待遇：不设起付线，报销比例为80%，支付金额计入职工基本医保统筹基金年度最高支付限额（9万元）。

2.城乡居民基本医疗保险待遇：不设起付线，报销比例为60%，医保报销费用单列结算，年度封顶线为4万元（如使用多种单列门诊统筹支付的医保药品，共用封顶线为4万元）。

（三）参保人员异地就医发生的医保药品费用，职工基本医疗保险待遇报销比例为80%，城乡居民基本医疗保险待遇报销比例为50 %。

三、做好政策衔接

（一）单列门诊统筹支付的医保药品费用，参照门诊特殊病种费用，符合大病保险支付政策（职工医保报销比例按85%、城乡居民医保门诊无大病保险支付政策）、医疗救助政策、精准扶贫救助政策、公务员医疗补助政策以及处级干部医疗补助政策，继续按原相关规定执行。

（二）列入单列门诊统筹支付的医保药品，根据国家医保药品目录调整、我省及市门诊特殊病种和普通门诊统筹政策变化等因素，进行动态调整。对于已列入单列门诊统筹支付范围的国家谈判药品，协议有效期后续约或转为常规目录的，原则上继续列入单列支付范围；未成功续约或未转为常规目录的，将根据国家医保规定调整医保支付政策。

（三）门诊特殊病种“尿毒症门诊透析治疗”用药范围增加“XV03AE高血钾和高磷血症治疗药”。

四、加强用药管理

（一）单列门诊统筹支付的医保药品，超过国家规定的限定支付范围的，基本医疗保险统筹基金不予支付。对个别限定支付范围包含多种适应症，且部分适应症已有门诊特殊病种覆盖的单列支付药品，均按本文件报销政策执行。

（二）医保部门要加强对单列门诊统筹支付的医保药品使用的监测，督促定点医疗机构实现规范上传诊疗相关信息，加强医保用药管理，做好定期评估，促进单列门诊统筹支付药品规范、合理使用。

（三）各定点医疗机构需根据药品经营质量管理规范的要求，在保证药品安全有效的前提下，对单列门诊统筹支付的医保药品采取剪掉药品内、外包装的边角等方式处置，确

保无法回收。

五、执行时间

单列门诊统筹支付政策自2021年1月1日起执行。

附件:单列门诊统筹支付的医保药品（第一批）

莆田市医疗保障局

2020年12月28日