为减轻患白内障等疾病参保人员进行相应手术治疗的医疗费用负担，规范医保统筹基金支付范围及标准，现按照制定行政规范性文件及公平竞争审查有关规定和要求，于2024年10月30日至11月13日期间，公开征求社会公众对《广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会关于广州市职工基本医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险基金支付白内障等部分疾病相关手术治疗医疗费用范围及标准的通知（征求意见稿）》及起草说明的意见。有关单位或个人可以通过信函、电子邮件等书面方式提出意见和建议。

    通讯地址：广州市梅东路28号（广州市医疗保障局待遇保障处），邮编：510600，电子邮箱：gzxiaow@gz.gov.cn。

广州市医疗保障局

2024年10月30日

    附件1

广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会关于广州市职工基本医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险基金支付白内障等部分疾病相关手术治疗医疗费用范围及标准的通知

（公开征求意见稿）

各有关单位，医疗保障定点医疗机构、参保人员：

  为进一步完善我市社会医疗保险政策，减轻社会医疗保险参保人员的医疗费用负担，根据《广州市社会医疗保险条例》《广州市社会医疗保险规定》（广州市人民政府令第193号）有关规定，现就职工基本医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险基金支付白内障等部分疾病相关手术治疗医疗费用范围及标准有关事项通知如下：

  一、职工基本医疗保险参保人员因患《广州市职工基本医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险基金支付白内障等部分疾病及相应术式范围》（附件）中的疾病（白内障除外），在具备条件的本市医疗保障定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）进行相应手术治疗所发生的门诊或住院的基本医疗费用，纳入职工基本医疗保险统筹基金支付范围（具体疾病范围及相应术式详见附件），统筹基金起付标准调整为零，由统筹基金按参保人员相应的住院基本医疗费用支付比例支付。

  二、职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员因患眼白内障，在具备条件的本市定点医疗机构行白内障摘除及人工晶体植入术所发生的门诊或住院的基本医疗费用，分别纳入职工基本医疗保险统筹基金或城乡居民基本医疗保险基金支付范围（相应术式详见附件），职工基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗保险基金起付标准调整为零，由职工基本医疗保险统筹基金或城乡居民基本医疗保险基金按参保人员相应的住院基本医疗费用支付比例支付。属于药品目录、诊疗项目目录中的乙类药品和诊疗项目，参保人员按比例先自付的费用标准调整为零。

  三、参保人员进行白内障等部分疾病相应手术治疗发生的基本医疗费用经职工基本医疗保险统筹基金或城乡居民基本医疗保险基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定纳入职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险、医疗救助保障范围。

  四、白内障等部分疾病相应手术治疗相关的就医管理、医疗费用结算按省、市社会医疗保险有关政策文件执行。

  五、本通知自2025年 月 日起实施，有效期五年。《广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付指定手术单病种医疗费用范围及标准的通知》（穗医保规字〔2020〕2号）同步废止。施行期间，国家、省有新规定的，从其规定。

广州市医疗保障局

广州市财政局

广州市卫生健康委员会

2024年 月 日

    附件1-1

广州市职工基本医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险基金支付白内障等部分疾病及相应术式范围

  附件2

起草说明

  一、制定背景

  2019年印发实施的《广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会关于广州市社会医疗保险统筹基金支付眼白内障摘除及人工晶体植入术指定手术单病种医疗费用范围及标准的通知》（穗医保规字〔2019〕6号，以下简称6号文）和2020年印发实施的《广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付指定手术单病种医疗费用范围及标准的通知》（穗医保规字〔2020〕2号，以下简称2号文），规范了统筹基金支付参保人进行眼白内障等疾病相应手术治疗医疗费用的范围及标准，为减轻参保人员医疗费用负担发挥了积极作用，取得了良好实施效果。

  考虑到6号文和2号文的整体制度框架相同，待遇范围及标准基本趋同，为保障参保群众医保待遇稳定可持续，避免重复发文，根据国家、省待遇清单等政策文件有关要求，有必要将6号文和2号文相关政策内容进行整合并进一步优化完善，形成《广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会关于广州市职工基本医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险基金支付白内障等部分疾病相关手术治疗医疗费用范围及标准的通知（稿）》（以下简称《通知（稿）》），确保参保群众医保待遇稳定可持续。

  二、文件依据

  （一）广州市社会医疗保险条例；

  （二）广州市社会医疗保险规定（广州市人民政府令第193号）；

  （三）广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案（粤医保规〔2022〕3号）。

  三、主要内容

  《通知（稿）》是严格按照国家、省医疗保障待遇清单有关规定要求，对我市6号文和2号文中符合国家、省、市规定的白内障等部分疾病相应手术治疗待遇政策进行整合并优化完善，确保参保群众医保待遇稳定可持续。

  （一）贯彻落实国家、省政策文件有关规定，对6号文和2号文中待遇范围及标准进行整合并优化完善。

  6号文和2号文的整体制度框架相同，待遇范围及标准基本趋同，为保障参保群众医保待遇稳定可持续，避免重复发文，按照国家、省待遇清单有关规定，对6号文和2号文相关政策内容进行整合并进一步优化完善。

  （二）贯彻落实国家、省医疗保险医用耗材管理政策文件，取消人工晶体材料费用支付限额的规定。

  《广东省医疗保障局 广东省人力资源和社会保障厅关于印发〈广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医用耗材目录（2022年）〉的通知》（粤医保发〔2022〕14号）已将“人工晶状体”纳入了《医用耗材目录》，由于国家、省医疗保险医用耗材管理政策文件规定医用耗材不应设立支付限额标准，因此取消了参保人员进行白内障手术发生的人工晶体材料费纳入统筹基金最高支付限额标准1800元/个的相关规定。

  （三）对部分文字规范表述。

  根据《广州市社会医疗保险规定》（广州市人民政府令第193号）、《广州市职工医疗保险和生育保险待遇标准的通知》（穗医保规字〔2022〕2号）有关规定，规范了文中部分文字表述。

  （四）就医、结算、经办等相关规定不在本文中重复表述。

  由于省、市已出台了医疗保险就医管理、经办规程、医疗费用结算办法等有关政策文件，因此本文中不再对参保人员进行白内障等部分疾病相关手术治疗的就医、结算、经办相关规定重复表述。

  （五）不再设置白内障等部分疾病的ICD-10编码。

  根据《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》（医保发〔2019〕39号）有关要求，我市相关医保疾病诊断编码按照国家统一规定的医保疾病诊断编码执行，不再在附件中设置。