（八）定点医疗机构“男女不分”“老少不分”违规开展诊疗、检查、药品骗取医保基金的；

    （九）定点医疗机构以骗取医保基金为目的过度诊疗、过度检查、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换药品耗材诊疗项目收费的；

    （十）定点医疗机构采取低标准入院、挂床住院等方式套取医保基金的；

    （十一）定点医药机构提供虚假处方骗取医保基金的；

    （十二）定点医药机构对人证不符情形未履行核验义务，或协助他人冒名就医购药，造成医保基金损失的；

    （十三）定点医药机构进销存严重不符，涉嫌套取或骗取医保基金的；

    （十四）定点零售药店以骗取医保基金为目的将保健品、生活用品、非医保药品等串换为医保药品的；

    （十五）定点零售药店诱导、协助参保人年底“冲顶消费”违规购药或购买非病情需要的药品，造成医保基金不合理支出的；

    （十六）定点医药机构未开展院内HIS系统与医保智能监管子系统的接口改造、无故屏蔽智能监管子系统，未开展事前、事中提醒或未按照规定及时、有效、准确上传全量医疗保障基金使用有关数据的，未按要求采集医保药品耗材追溯码进行医保结算的；

    （十七）参保人无正当理由2年累计住院次数超过10次的（排除癌症放化疗、偏瘫康复、精神类、重症等情形）；

    （十八）参保人无正当理由2年累计住院天数超过100天的（排除癌症放化疗、偏瘫康复、精神类、重症等情形）；

    （十九）参保人无正当理由累计住院费用超过当地同期人均水平5倍以上的（排除癌症放化疗、偏瘫康复、精神类、重症等情形）；

    （二十）参保人无正当理由2023年第4季度在定点零售药店门诊统筹支出金额超过全年支出金额70％，且全年支出达到支付限额90％以上的。

    二、举报须知

    （一）举报投诉内容应与医疗保障基金使用领域相关。

    （二）举报人应当如实反映情况，对所举报内容的真实性负责。 

    （三）举报人应使用真实姓名和联系方式进行举报，如实提供举报事项详细情况和已掌握的相关证据材料，积极配合调查核实。

    张掖市医保局将依法依规对举报线索逐条进行调查处理，并对举报人、举报线索予以严格保密。对举报线索查证属实的，将按《张掖市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》规定向举报人发放奖励金，最低不少于200元，最高20万元。对恶意举报、诬告陷害他人的，将依法追究法律责任。对举报人实施打击报复的，将会同有关部门坚决依法严惩。

    三、举报方式

    张掖市及各县区举报电话：

    1．张掖市医疗保障局0936－8866821

    2．甘州区医疗保障局0936－8253801

    3．临泽县医疗保障局0936－5520097

    4．高台县医疗保障局0936－6621622

    5．山丹县医疗保障局0936－2816628

    6．民乐县医疗保障局0936－4415615

    7．肃南县医疗保障局0936－6121418

    特此公告。

张掖市医疗保障局

2024年10月29日