各县（市）区医疗保障局，各开发区医疗保障部门，市医疗保障基金管理中心：

    现将《合肥市医疗保障基金监督信用体系建设实施方案》印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

                                                                                               2019年6月28日       

合肥市医疗保障基金监督信用体系建设

实施方案

   为进一步加强我市医疗保障基金监管，推进医保信用体系建设，根据《安徽省医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（皖医保发〔2019〕8号）、《关于开展省级基金监管“两试点一示范”申报工作的通知》（皖医保秘〔2019〕44号）等文件要求，结合我市工作实际，制定本实施方案。

一、工作目标

   积极探索医保监督信用体系建设路径，完善相关标准和指标体系，进一步规范全市定点医药机构、医保医师、参保人员的医保行为，牢固树立诚实守信的服务理念，形成守信激励和失信惩戒机制，建立体系完整、运行高效、监管有力的医疗保障基金监督信用体系，展示“信用医保”良好形象，努力打造全省示范样本，充分发挥示范效应。

二、工作任务

（一）加强制度建设。建立健全医保基金安全考核和医疗机构考核评价、医保医师积分管理、医保“黑名单”等制度，形成完善的医疗保障基金监督管理制度体系，促进医保基金规范合理使用。

（二）归集信用数据。建设定点医药机构、医保医师、参保人员等信用记录模块。将定点医疗机构和医保医师履行定点管理协议情况，纳入信用等级评价；对骗取医保基金的参保人员记录在案，为信用等级评定提供依据。

（三）建立指标体系。明确信用体系建设信息采集、公开方法、公布运用、考评管理等管理制度标准和考核指标、分值等要求，加强医保基金监管，维护医保基金运行安全。加强对定点医药机构、医保医师的考核评价，将考核结果与预算管理、检查稽核、费用结算、协议管理等工作挂钩。

（四）公布失信行为。将欺诈骗保行为纳入合肥市信用管理体系，依托合肥市公共信用信息共享平台（信用合肥），依法及时公开失信主体相关信息、违规行为、行政处罚等有关情况，加大曝光力度，教育警示定点医药机构、医保医师、参保人员严格遵守医保法律法规和政策规定。

（五）实施联合惩戒。通过多种途径增加检查和巡查频次，全面整治定点医药机构、医保医师、参保人员的违法违规行为，采取惩罚性核减、责令定期报告、新闻曝光、取消资格和列入“黑名单”等措施加强重点监管，实施联合惩戒，提高失信成本，形成“一处失信、处处受限”的信用惩戒格局。

（六）推进行业自律。鼓励定点医药机构、医保医师按照服务协议规定开展行业规范和自律建设，签订医保诚信服务承诺书，对自身的信用状况、申请材料的真实性及有效性、违约失信后将自愿接受约束和惩戒做出书面承诺，促进定点医药机构、医保医师自我规范和自我约束，提升行业诚信水平。

（七）建立长效机制。以开展打击欺诈骗保专项治理为契机，以定点医药机构及参保人员为主要检查对象，扎实地开展智能审核、现场检查、飞行检查等常态化检查，以解决人民群众看病难、看病贵、看病烦问题为导向，认真归纳医保违法违规行为特点及规律，从建机制、定规则和提效能三个方面不断努力，建立健全基金监管长效机制。

三、工作步骤

（一）准备阶段（2019年6月底前）。立足实际，制定我市医疗保障基金监督信用体系建设实施方案，明确工作目标、方法、步骤和要求；

（二）启动阶段（2019年7月-2020年6月）。启动信用体系建设工作，建立、健全医保基金安全考核、医疗机构考核评价、医保医师积分管理、医保“黑名单”等制度。

（三）实施阶段（2020年6月—2021年4月）。全面推进信用数据信息采集、基础资料完善、信用信息发布、行业诚信建设、联合惩戒实施等重点工作，系统梳理全市医保信用体系建设存在的问题，切实抓好薄弱环节的整改落实，确保试点取得实效。

（四）提高阶段（2021年5月—6月）。进一步完善医保信用体系建设相关制度，全面建成全市医保信用体系，严格按照相关制度要求，规范工作运行机制，营造诚实、自律、守信、互信的医保信用环境。

四、工作要求

（一）加强领导，精心组织。成立市医疗保障局主要负责人任组长，分管领导任副组长，相关处室及经办机构负责人为成员的领导小组，加强对全市医疗保障基金监督信用体系建设的组织领导。坚持因地制宜、突出重点、创新求实的原则，采取有力措施，精心组织安排，形成一级抓一级、层层抓落实的工作格局。

（二）严格标准，规范行为。重视和加强医保信用体系建设工作，将此项工作作为加强基金监督的重要抓手，严格按照信用体系建设制度和标准的要求，规范定点医药机构、医保医师、参保人员的医保行为，不断强化诚信意识，规范自律行为。

（三）创新方式，加强监管。创新监管方式，综合运用智能监控等手段加大对医保基金的监管力度。充分运用提醒、告诫、通报、座谈等多种方式，将政府监督、社会监督、舆论监督有机结合起来，达到惩处少数、教育多数的效果。

（四）加强宣传，营造氛围。充分利用网络、报刊、广播、电视等媒体以及公共交通工具宣传医保政策，曝光典型案例，强化舆论引导，进一步增强定点医药机构、医保医师、参保人员的诚信意识，积极营造“守信光荣，失信可耻”的舆论氛围。

  各县（市）区、开发区要按照本实施方案要求，积极推进本地区医保信用体系建设工作，并及时向市局报送相关材料。

  联系人：张俊；联系电话：63531021；电子邮箱：1324608155@qq.com。