《宁夏全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》）是指导“十五五”时期全区医疗保障事业高质量发展的行动纲领，由自治区医疗保障局负责编制，经自治区政府专题会议审定通过，于2026年9月23日印发实施。现就《规划》有关内容解读如下。
一、起草背景
为持续深化医疗保障制度改革，扛牢“奋力解除全体人民疾病医疗后顾之忧”职责使命，推动党中央、国务院关于医疗保障工作决策部署及自治区党委、政府工作要求落实落细，推动全区医疗保障事业高质量发展，自治区医疗保障局依据国家医保局《全民医疗保障“十五五”规划》和《宁夏回族自治区国民经济和社会发展第十五个五年规划》编制，立足宁夏实际，制定该《规划》。
二、总体目标
《规划》坚持以铸牢中华民族共同体意识为主线，以建设黄河流域生态保护和高质量发展先行区为牵引，锚定2030年建成“覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系”，在目标设置上呈现三个鲜明特点。
第一，秉持守正创新的思路。规划发展目标在“十四五”期间全民、公平、高效、智慧、法治医保基础上，立足医疗、医保、医药协同发展和治理，聚焦全民健康数智化建设，结合守好人民群众“看病钱”“救命钱”使命要求，科学提出建设普惠、法治、安全、数智、协同医保，形成全区“十五五”医保制度发展目标。
第二，展现宁夏医保的作为。《规划》确定基本医疗保险参保率≥95%，进一步保障基本医疗保险的全民普惠性。明确基本医疗保险目录内（费用）住院基金支付比例保持稳定，不因新药、新技术持续纳入医保而降低基金支付水平，坚持精耕细作，注重基金运行绩效，以有限的基金更好保障参保人员看病就医报销。提出职工、居民基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数保持在总体安全水平，体现守好医疗保障制度运行根基和安全底线的要求。
第三，坚持深化改革的导向。对长期护理保险制度覆盖统筹区数量、新生儿出生当年参保率、公立医疗机构通过省级采购平台采购药品和高值医用耗材金额占全部采购金额的比例、按病种付费占住院费用的比例、即时结算基本医疗保险基金支出覆盖和生育津贴直接发放到个人等指标进行量化，将深化医保制度改革导向贯穿于“十五五”医保事业发展始终。
三、主要内容
规划共10个部分、37条举措，涵盖制度体系、长期护理保险、医药服务改革、价格与招采管理、基金监管、数智化建设、经办服务、发展基础等8个方面，并设置10个专栏细化重点任务。
（一）健全多层次制度体系。基本医保层面通过完善参保长效、多元筹资、省级统筹运行三项机制和待遇保障制度，持续健全覆盖全民的多层次医疗保障制度体系。大病保险和医疗救助重点强化“补充”和“托底”双重功能，大病保险重点完善分段阶梯式报销比例设置，精准落实困难人员倾斜政策；医疗救助重点健全跨部门信息共享和常态化监测预警机制，守牢不发生规模性因病返贫致贫底线。生育保险回应人口发展新形势，推出多项突破性举措，住院分娩医保目录内费用100%报销；产前检查参照门诊慢特病管理，不设起付线，职工医保报销75%、居民医保报销60%；建立生育保险跨省参保缴费年限连续计算与待遇衔接机制；生育津贴全部直接发放到个人。制度衔接上进一步支持“宁夏医惠保”等普惠性商业医疗保险与基本医保错位发展，打通与职工医疗互助的数据共享和“一站式”结算通道。
（二）建立长期护理保险制度。通过构建自治区级统筹、基金地市级统收统支的长护险制度框架，实现“八统一”。一是标准先行，推动失能评估结果全区互认，执行全国统一的服务项目目录，制定全区统一的经办规程和服务标准。二是产业协同，建立长期照护师培养培训和职业技能等级认定体系，实行不同资质照护师差异化基金支付政策。三是科技赋能，支持智能照护设备、智能外骨骼等创新产品在长护领域应用，培育银发经济新业态。
（三）持续深化医药服务改革。聚焦深化支付方式改革，重点推进基层医疗机构推广普通门诊按人头付费，中医优势病种按病种付费，长期慢性病住院按床日付费，对符合条件的紧密型县域医共体实行总额付费。同步建设特例单议线上模块，为特殊病例留出制度弹性，到2030年按病种付费占住院费用比例达到90%。目录管理立足本地疾病谱和临床需求，按程序将符合条件的中药饮片、院内制剂、医疗服务项目及医用耗材纳入医保。更加注重发挥医保赋能和战略购买作用，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。实施医保助力基层医疗卫生专项行动，推进基层病种“同病同付”，完善双向转诊结算机制，引导群众基层就医。
（四）加强医药价格与采购管理。常态化开展灵敏有度的医疗服务价格动态调整，逐步理顺医疗服务比价关系。构建以服务产出为导向的项目管理体系，实现全区医疗服务价格项目统一规范。健全药品价格形成机制，实行挂网药品价格红黄标管理，建立药店量价比较指数警戒线。建成招标、采购、交易、结算、监督一体化平台，有序推进医保基金与医药企业直接结算，畅通集采中选产品进基层、进民营医院、进零售药店渠道。探索构建数智化价格监测体系，搭建AI智能审核模型和挂网准入审核系统，穿透式实现实时预警、闭环管理和精准管控。
（五）健全医保基金监管体系。夯实“日常检查+专项检查+交叉检查+飞行检查”相结合的多元检查机制，实现各类主体、各类机构、各种场景、各险种全覆盖。构建“事前提醒—事中审核—事后监管”三道防线，建设反欺诈大数据监测模型，开发住院、门诊、药店、参保人、异地就医五类标准化监管模型，实现从“人工抽查”到“数据穿透”的转变。完善信用评价体系，实行分级分类监管，将信用评价结果与预算管理、检查频次、协议管理挂钩，构建行政监管、行业自律、社会监督相结合的协同格局。
（六）推进数智赋能医保发展。建成全区统一的医保影像云体系，实现“一次检查、全区共享、跨省调阅、长期归档”。将病理、检验、超声、胃肠镜等全口径检查检验数据上传至云平台，支撑AI辅助诊断和检查检验结果跨区域互认。构建个人“医保云”体系，为每位参保人建立动态医保健康画像，实现健康风险预警、便捷就医、全周期健康管理、智能医保服务和产业协同赋能。实施数据分级分类管理，建成全国医保影像云备份中心，严格落实个人隐私保护责任。
（七）提升经办服务效能。全面推行即时结算、同步结算，即时结算基金支出覆盖率达到90%。深化“15分钟医保服务圈”建设，推进高频事项下沉至乡镇（街道）、村（社区）和定点医疗机构，推进医保服务进高校。推广移动支付、刷脸支付、医保码一码支付和信用支付，推进医保钱包应用和职工个人账户跨省共济使用。推行省内异地就医免备案直接结算，提高跨省直接结算成功率和报错处置智能化水平。
（八）夯实医疗保障基础。出台地方医疗保障法规，推进严格规范公正文明执法。健全常态化监测和风险预警机制，开发基金收支预测模型，实现对风险“早识别、早提示”。深化与高等院校合作，开展常态化业务练兵和技能比武。构建立体传播矩阵，讲好医保故事，鼓励社会监督。
四、重点特色
特色一，创新推进生育保险制度改革。宁夏已成功获批国家生育保险制度改革创新试点。规划在此基础上进一步提出，将辅助生殖技术和分娩镇痛纳入医保支付；产前检查参照门诊慢特病管理，职工、居民报销比例分别达75%、60%；住院分娩医保目录内费用个人“无自付”；生育津贴直接发放到个人并覆盖所有统筹区，保障力度更大、覆盖范围更广，进一步助力生育友好型社会建设。
特色二，打造医保影像云“宁夏模式”。规划提出建成标准统一、全域覆盖、互通共享、智能赋能的医保影像云体系，实现全区二级及以上定点医疗机构影像数据全量上云。建成全栈国产化秒级调阅平台，规划更进一步提出建设病理云、检验云，实现检查检验数据全域互通、跨省互认。
特色三，建设面向阿拉伯国家的医药交易（集采）平台。依托中阿博览会平台优势，规划提出建成中国（宁夏）－阿拉伯国家医药交易（集采）平台。这一平台集药械跨境采购、国际标准协同、医药产业联动于一体，旨在打造向西开放新枢纽，为中国医药出海提供全链条服务。这是全国医保规划中独有的国际化平台设计，充分体现了宁夏作为“一带一路”重要节点的区位优势。
特色四，建设“个人医保云”。规划提出整合医保、医疗、影像、检验、慢病管理数据，建成全周期个人医保健康资源总库，构建参保人动态医保健康画像，打造健康风险预警、便利快捷就医、全周期健康管理、智能医保服务、产业协同赋能五大应用场景。这一设计将大数据与人工智能深度融入医保全链条管理，将医保服务每个人健康管理衔接更紧密、更深入，走在全国医保数字化转型的前沿。