为深入贯彻国家、省常态化医疗保障帮扶工作部署，巩固拓展医保脱贫攻坚成果，衔接推进乡村全面振兴，随州市医保局联合市民政局、市财政局、市农业农村局、市卫健委、市税务局印发《关于做好常态化医疗保障帮扶工作的通知》（随医保发〔2026〕9 号，以下简称《通知》），自2026年11月1日起实施。现就政策主要内容解读如下：
一、出台背景
过渡期结束后，医疗保障帮扶由集中攻坚转为常态化制度保障。根据国家六部委《关于做好常态化医疗保障帮扶工作的意见》（医保发〔2026〕3 号）、湖北省六部门《关于做好常态化医疗保障帮扶工作的实施意见》（鄂医保发〔2026〕24 号）文件要求，结合我市经济社会发展水平、医疗救助基金承受能力，坚持 “守底线、防风险、促衔接、惠民生”，进一步健全防范化解因病返贫致贫长效机制，坚决守住不发生因病规模性返贫致贫底线。
二、主要政策内容
（一）健全监测预警和部门信息共享机制
1. 常态化信息共享。医保、民政、农业农村等县级部门每月不少于1次开展数据交换，及时推送特困人员、低保对象、防止返贫致贫对象、低保边缘家庭成员、刚性支出困难家庭大病患者名单。救助对象自身份认定次月1日起享受医疗救助，身份退出次月1日停止待遇。
2.高额费用监测预警。医保部门对参保人员高额自负医疗费用开展监测。将个人当年累计自负费用超过本市上年度农村居民人均可支配收入 50% 的重点帮扶对象纳入因病返贫预警；个人当年累计自负费用超过本市上年度农村居民人均可支配收入100%普通参保人员纳入因病致贫预警，每月推送农业农村、民政部门核实认定，落实帮扶措施。
（二）优化三重制度待遇保障
1.分类资助参保。对特困人员参加城乡居民医保全额资助；低保对象按个人缴费标准90%资助；防止返贫致贫对象按个人缴费标准50%资助。继续帮扶脱贫人口、参保资助对象，跨区域参保转移、非个人原因造成断保，原则上不设置待遇等待期。
2.基本医保与大病保险。基本医保政策范围内住院基金支付比例稳定在70% 左右。城乡居民大病保险对特困、低保对象实行：起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线倾斜政策。
3.医疗救助托底保障（先参保、后救助）。救助仅针对政策范围内个人自付费用；非医疗救助定点医疗机构就诊，救助比例降低10个百分点；多重身份对象执行就高不重复；事实无人抚养儿童参照孤儿标准享受救助。
实行分类救助：
·特困人员：定点机构政策范围内自付费用救助比例100%，无起付线。
低保对象：救助比例70%，无起付线。
·防止返贫致贫对象：救助比例65%，起付线3200元。
·低保边缘家庭成员：救助比例60%，起付线3200元。
·刚性支出困难家庭大病患者：救助比例50%，起付线8500 元。
依申请救助：困难群众认定为救助对象后，可申请对身份认定前12个月至认定当月的高额住院费用救助，8500元以上部分按50%救助，计入年度救助限额。
倾斜救助：规范转诊、省域内就医，三重保障后政策范围内自付费用8500元以上部分（不含救助起付线），按50%给予倾斜救助。
年度封顶线：医疗救助（含依申请救助）4万元/年；倾斜救助8万元/年。
4.引导慈善参与医疗救助。引导慈善组织参与医疗救助，依托医保大数据实现救助需求与慈善资源精准匹配，形成多层次救助合力。
（三）提升经办与医疗机构管理服务
1.一站式结算与服务下沉。落实基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算；依托乡镇便民中心、村级综合服务点提供医保帮办代办；符合条件村卫生室纳入医保定点，方便群众就近就医结算。
2.规范转诊管理。落实 “大病不出省，一般病在市县解决，日常疾病在基层解决”。未按规定转诊发生费用原则上不予救助；老年救助对象首次未规范转诊予以容错。
3.医疗机构费用管控。防止返贫致贫对象、农村特困、低保对象，在省域医疗救助定点医院住院，目录外费用占总费用比例原则上不超过10%，减少群众目录外自费负担。
4.基金监管。医疗救助基金纳入社会保障财政专户，分账管理、专款专用；强化基金监管，严厉打击欺诈骗保，管好群众“救命钱”。
（四）压实多部门协同责任
医保部门牵头统筹常态化医保帮扶；农业农村、民政负责困难群众身份认定与信息推送；财政落实补助政策；卫健部门强化医疗机构能力建设与费用管控；税务部门做好参保征缴工作。各县市区按年度报送落实情况，重大问题及时上报。
三、本次政策主要调整及说明
（一）上调医疗救助起付线。防止返贫致贫对象、低保边缘家庭起付线由1800元调整至3200元；刚性支出困难家庭大病患者起付线由5000元调整至8500元；依申请、倾斜救助起付线统一调整为8500元。调整依据：严格对标省文件要求，起付线按照我市上年度居民人均可支配收入比例测算，选取较低限值，兼顾政策衔接、省内待遇平衡。
（二）适度上调防止返贫致贫对象救助比例。由60%提升至65%。因起付标准有所提高，适度提高救助比例，保障困难群众实际待遇不出现明显下降。
（三）下调依申请救助、倾斜救助报销比例。依申请救助比例由60%下调至50%；倾斜救助比例由70%-80%下调至50%。
调整背景：上级救助资金压减，县级财政压力加大、救助对象数量增长，为保障医疗救助基金可持续运行，执行省级文件规定最低救助比例。
（四）新增约束条款。在非医疗救助定点医疗机构就医，救助比例降低10个百分点；
（五）统一规范年度封顶线设置。
四、实施时间
本通知自2026年11月1日起执行，国家、省出台新规定的，从其规定。