为贯彻落实国家关于完善生育保险政策，加强制度保障功能的文件精神，近日，自治区医保局会同自治区财政厅、广西税务局联合印发了《关于完善广西生育医疗保障有关政策的通知》（以下简称《通知》），为便于广大群众更好地理解政策内容，现对有关内容解读如下：

一、《通知》出台的背景是什么？

为深入贯彻优化生育政策，促进人口长期均衡发展有关决策部署，国家层面印发了完善生育保险政策，加强制度保障功能的相关文件，对巩固扩大生育保险覆盖面、稳步加强生育医疗费用保障、规范生育津贴支付、完善生育保险管理服务等工作提出要求，为切实抓好文件精神贯彻落实，结合我区工作实际，特制定《通知》。

二、《通知》的主要内容是什么？

《通知》分为四部分内容。

（一）巩固扩大生育保险覆盖面。明确职工和领取失业保险金人员在参加职工医保时同步参加生育保险，确保应参尽参。推动将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险参保范围。

（二）做好生育医疗费用保障。一是明确职工医保（含生育保险）、居民医保参保人员实行分类保障。二是合理提升生育保险参保人员产前检查医疗费用保障水平。生育保险统筹基金支付达到最高支付限额后，相关费用可按规定纳入职工医保普通门诊统筹保障范围。三是做好住院分娩医疗费用保障。各统筹地区在限额支付标准下实现政策范围内住院分娩个人“无自付”。四是提升男职工配偶住院分娩待遇。男职工的已在自治区内参加基本医疗保险的未就业配偶，生育医疗费用待遇按照参保女职工待遇标准享受。五是做好分娩镇痛和辅助生殖技术医疗费用保障。六是规范诊治并发症、合并症医疗费用列支。明确诊治并发症、合并症的医疗费用基本医疗保险基金支付标准低于生育限额支付标准的，可按就高原则支付待遇。

（三）做好生育津贴支付。明确全面落实国家和自治区关于参保女职工享受生育津贴的相关规定，确保应享尽享。在自治区内跨统筹地区就业的，生育保险参保缴费时长连续计算。

（四）完善生育保险管理服务。明确加强制度运行分析，确保基金安全平稳运行。推动医保支付方式改革延伸至生育医疗费用保障。加强基金使用监督管理。提升经办服务水平。

三、参加的是居民医保，生育医疗费用能报销吗？

生育保险覆盖的是用人单位和职工，以及参加职工医保的领取失业保险金人员，下一步将按国家部署推动将参加职工医保的灵活就业人员纳入参保范围。参加居民医保，不参加生育保险，但生育时相关的医疗费用可由居民医保（而不是生育保险）基金按规定予以保障，在门诊发生的生育相关的医疗费用按居民医保普通门诊统筹规定报销，在住院发生生育、产科并发症等的医疗费用按居民医保住院规定比例支付。

四、参加职工医保的灵活就业人员可以参加生育保险吗？缴费如何？具体怎么保障？

《通知》明确，推动将灵活就业人员（含农民工、新就业形态人员）纳入生育保险参保范围，可以在参加职工医保时同步参加生育保险。目前，我区梧州、北海、防城港、贵港、崇左市灵活就业人员已经可以参加生育保险。

灵活就业人员参加生育保险的缴费基数为职工医保缴费基数，缴费率为0.5%。

灵活就业人员缴费后可以按规定享受生育医疗费用待遇和生育津贴待遇。生育医疗费用待遇与参保职工一致。生育津贴待遇方面，结合灵活就业人员可自愿选择是否参加生育保险的实际，自治区层面明确了灵活就业人员享受生育津贴需要满足的连续参保缴费时长至少要覆盖整个孕期，各地可结合基金运行情况，在此基础上适当延长。灵活就业人员享受生育津贴的计发基准原则上不低于我区最新发布的一类地区月最低工资标准（当前为2200元/月），各地也可以结合基金运行情况，在此基础上合理提高生育津贴待遇。

五、参保女职工产检费用怎么报销？

生育保险参保人员（含参加职工医保的灵活就业人员），符合规定的产前检查费用，生育保险支付不设起付线，支付比例为70%，基金最高支付限额为1500元。额度用完后，参保人职工医保普通门诊统筹（在职职工限额2000元）如果还有额度的，可以继续按职工医保普通门诊统筹的规定报销，在三级、二级、一级及以下定点医疗机构基金起付线分别为300元、200元、100元，报销比例分别为50%、55%、60%。

六、广西怎么推动基本实现住院分娩政策范围内个人“无自付”？

目前，全区生育保险已经实现限额标准下住院分娩政策范围内个人“无自付”，限额标准下不设起付线，基金支付比例为100%。单胎顺产、难产限额标准分别为4500元、5500元，多胞胎顺产、难产限额标准分别为5000元、6000元。

以韦女士为例，韦女士住院顺产了一名婴儿，住院总费用5000元，其中政策范围内费用4000元，自费费用1000元，政策范围内费用不超过4500元，全部由生育保险支付，韦女士出院时只需要承担1000元自费费用。

此外，我们支持有条件的地市进一步提升住院分娩生育医疗费用保障水平，目前，柳州、防城港、崇左、贵港市已通过优化医保支付方式，实现了政策范围内住院分娩个人零自付。

七、男职工未就业配偶住院分娩医疗费用待遇有哪些变化，怎么报销？

《通知》明确，参加生育保险的男职工（含参加生育保险的领取失业保险金人员和灵活就业人员）其已在自治区内参加基本医疗保险的未就业配偶，住院分娩政策范围内的医疗费用按照参保女职工待遇标准享受，待遇标准较之前提高了一倍。

以张女士为例，张女士在广西参加居民医保，其爱人参加了广西的生育保险，张女士住院生育，出院结算时，张女士可以选择按居民医保住院待遇报销生育医疗费用，扣除不超过600元（具体看就医的定点医疗机构级别和住院次数）的起付线后，在一级、二级、市（县）三级、自治区三级定点医疗机构分别按照90%、75%、60%、55%的比例报销。也可以选择享受男职工配偶待遇，男职工配偶顺产、难产、多胞胎顺产、多胞胎难产享受的报销限额分别是4500、5500、5000、6000元，实际发生的符合规定的医疗费用低于限额标准的，按实际发生的符合规定的费用支付。

男职工未就业配偶如需申领待遇，可在出院时自费结算（即不享受自身参保的待遇），结算后向男职工参保地医保经办机构申请手工报销，申领途径主要有以下三种：一是线下手工（零星）报销，由男职工到参保地医保经办窗口提交纸质材料办理；二是单位网厅申报，由男职工所在单位通过单位网厅进行申报，上传材料扫描件，线上受理审核；三是个人网厅申报，由男职工本人通过个人网厅进行申报，上传材料扫描件，线上受理审核。

八、怎么理解生育保险参保人员及符合条件的男职工配偶住院分娩期间诊治并发症、合并症的医疗费用可按就高原则支付？

考虑到我区生育保险住院分娩医疗费用实行限额支付，参保人住院分娩期间如果有并发症、合并症，费用可能比顺产、难产等情况高得多，在这种情况下，限额保障力度可能不足。所以诊治并发症、合并症的医疗费用，按基本医疗保险的支付标准支付，以更好地保障参保人的生育权益。但在实际工作中，难以清晰、准确地区分参保人住院分娩、住院分娩诊治并发症、合并症的费用范围，参保人出院结算时只有一笔总医疗费用，只能按基本医疗保险支付标准支付的情况下，也会出现比按限额支付标准支付待遇低的情况，为了最大程度减轻参保人的费用负担，《通知》明确按待遇更有利于参保人的情况报销。

九、生育津贴直接发放至个人后，参保单位怎么做好产假工资和生育津贴的衔接？

《女职工劳动保护特别规定》明确，用人单位不得因为女职工怀孕、生育、哺乳就降低其工资。如果女职工产假期间的工资全部由用人单位承担，会增加用人单位的用工成本，给女性公平就业带来不利的影响。建立生育保险（用人单位缴费，职工个人不缴费）的目的之一是希望通过支付生育津贴待遇，既保障女职工因生育而暂时丧失劳动能力时的基本经济收入，也减轻用人单位招用女职工的成本，帮助女性就业。我区以前实行生育津贴支付给用人单位，由用人单位统筹保障好女职工产假期间的工资，现在全区虽然实行生育津贴直接发放至个人，但只是改变发放方式，并未改变用人单位责任，用人单位要结合本单位薪酬管理制度，做好女职工产假工资与生育津贴的衔接工作，保障好参保女职工的产假工资。