为落实国家和省的改革要求，统一规范全市医保制度，更好保障市民看病就医权益，我市整合修订多项原有医保政策，出台《中山市医疗保障办法》，该办法将于2026年12月1日起正式实施。新政策制度更统一，保障更精准，服务更完善，现将有关政策解读如下：

  一、政策修订背景

  此前我市职工医保、居民医保、门诊共济、待遇清单等多项医保政策分散在不同文件中，本次将多项旧政策整合修订，统一成一套规范制度，既贴合国家和省医保统一改革标准，也能适配我市经济社会发展需求，进一步筑牢全民医疗保障底线，让参保人的医保权益更清晰、更有保障。

  二、政策覆盖范围

  《中山市医疗保障办法》共九章六十三条，覆盖全市医保参保人，包含职工医保、居民医保两大类别，涉及参保缴费、基金管理、门诊报销、住院报销、大病保险、医疗救助、生育待遇、异地就医、服务管理等事项。

  三、五大惠民优化

  （一）医保体系更清晰，分类保障更精准

  统一全市医保“三重保障”体系：“基本医保+大病保险+医疗救助”梯次减负，分层兜底，减轻参保人就医负担。

  参保档次：职工医保分为统账结合、单建统筹两种模式；居民医保分为一档、二档两个档次，缴费标准和报销待遇精准对应，保障规则清晰明了。

  （二）缴费负担更合理，财政补助不降标

  调整居民医保个人缴费费率，为建立长期护理保险制度预留空间。市、镇两级财政补助比例保持不变，后续将按照国家标准动态调整，持续强化医保民生兜底保障。

  （三）报销待遇再升级，长期参保更划算

  在我市原有完善的门诊、门特、住院保障基础上，进一步优化报销规则，待遇更贴合实际就医需求：

  1.鼓励连续参保：连续参加中山医保年限越长，二类门诊特定病种报销比例就越高、住院及大病保险年度最高支付限额也越高。

  2.优化大病待遇：按上级要求，优化大病保险支付范围为“医保费用”，报销费用段由2段调整为3段（每5万元分一段），10万元以上部分再提高5个百分点，高额大病医疗费用负担进一步降低。做好与连续参保激励机制的衔接，大病保险年度最高支付限额调整为固定额。

  3.简化门诊报销规则：统账结合职工医保、居民医保二档参保人取消普通门诊转诊报销类别，无需转诊，到本市市直属医院即可按规定报销，就医报销流程更简便。

  （四）大病保险全融合，兜底保障更有力

  职工大病保险和居民大病保险融合，资金统筹使用，全市大病保险共济能力更强，大病就医保障力度更高。

  （五）医保服务再优化，就医管理更规范

  明确定点就医规则，引导参保人合理有序就医，保障医保基金精准惠民。参保人异地急诊和转诊就医可正常报销，按市内就医支付比例的90%支付，兼顾便民性与规范性。

（中山市人民政府）