一、起草背景

“十五五”时期是我国基本实现社会主义现代化夯实基础、全面发力的关键时期，是海南自由贸易港在全岛封关新起点上全面深化改革开放、实现高质量发展的关键五年，也是全省医疗保障深化改革、提质增效的重要时期。“十四五”以来，全省医保事业发展取得显著成效，多层次医保制度体系不断健全，基金运行安全平稳，重点改革与特色工作走在全国前列，为“十五五”发展奠定了坚实基础。

《海南省“十五五”医疗保障事业发展规划》（以下简称《规划》）编制严格遵循上位规划要求与政策依据，全面对接《全民医疗保障“十五五”规划》部署，紧密结合《海南自由贸易港建设总体方案》《中共海南省委关于制定国民经济和社会发展第十五个五年规划的建议》《海南省国民经济和社会发展第十五个五年规划纲要》等省级重要文件精神，充分吸纳我省“十四五”医疗保障规划实施评估成果、真实世界医保综合价值评价试点、长期护理保险制度试点、省级统筹等改革实践经验，立足海南医保发展实际，突出目标导向、问题导向、结果导向，确保规划方向正确、依据充分、贴合实践、务实可行。

二、主要内容

《规划》立足新阶段发展要求，紧紧围绕海南自由贸易港建设战略定位，锚定封关运作后制度型开放新要求，坚持以人民健康为中心，以医保高质量发展为主题，强化“三医”协同发展和治理。共十二部分、43条内容，配套5个专栏。

1.总体要求（第一至二部分）

全面总结“十四五”时期我省医保事业发展的阶段性成效。一是多层次医保制度体系初步建成，基本医保参保率稳定在95%以上。二是筹资运行机制持续优化，在全国率先实施基本医保基金省级统筹统收统支，建立“六统一”管理模式。三是待遇保障水平稳步提升，职工和居民医保住院支付比例分别达88.7%和73.1%。四是医保支付机制更趋合理，DRG/DIP付费实现“四个全覆盖”。五是基金监管体系日益健全，累计追回违规基金10.6亿元。六是管理服务效能显著提高，海南医保信息平台全面建成运行，“三结算”改革持续深化。

客观研判“十五五”时期面临的新形势、新机遇与新挑战。明确2030年“公平医保、法治医保、安全医保、数智医保、协同医保、科学医保、效能医保”七个维度建设持续深化，医保治理体系和治理能力现代化取得阶段性成果，展望2035年实现多层次医疗保障制度体系实现从“更加成熟完善”到“成熟定型”的全面跃升。设置6个预期性、4个约束性指标。

2.重点任务（第三至第九部分）

一是健全多层次医疗保障体系。以三重保障为基础，统筹生育保险、商业健康保险、医疗互助和慈善救助，推动形成制度衔接、功能互补的综合保障格局。落实国家生育支持政策，将灵活就业人员等纳入生育保险保障，探索建立产前检查专项保障机制。二是全面实施长期护理保险制度。全省自2026年1月1日起统一实施长期护理保险制度，是全国首个在省级层面实现职工居民“齐步走、全覆盖”的省份，系统谋划制度框架、管理规范、经办服务和产业发展。三是深化医药服务改革。纵深推进支付方式改革、医药价格调整和招标采购。深化真实世界数据医保创新应用——海南是全国真实世界医保综合价值评价试点省份，已建立海南真实世界数据医保创新应用中心，推动真实世界证据在药品耗材综合价值评价、医保定价等关键环节深度赋能。四是筑牢基金安全监管体系。健全全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，强化全流程、全链条智能监管，构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的长效格局。五是推进基金管理精细化。强化基金预算管理与统筹责任，加强基金运行监测与风险防控，深化医保基金“三结算”改革，开展定点机构资源配置规划，同步建设定点资源配置分析系统，支撑两定机构申报“行权数字化”应用场景。六是推进医保数智化转型。围绕“一基座、一平台、一模型、多场景应用”，率先打造AI驱动的医保智能监管体系。七是优化医疗保障公共管理服务。完善经办服务体系，构建国际化医疗保障服务体系，探索特需医疗、国际医疗定价管理机制。

3.发展基础与实施保障（第十至十一部分）

坚持法治引领、标准统一、数据支撑、人才驱动，从法治保障、标准化建设、统计支撑、人才队伍、宣传引导五个方面夯实发展根基。强化组织领导、部门协同和监测评估，确保规划落地见效。