为深入推进医保支付方式改革，规范特例单议工作机制，更好保障复杂危重病例充分治疗，支持新药耗新技术合理应用，根据《河北省医疗保障按病种付费管理实施细则（暂行）》等有关规定，通过数据分析、专家论证、意见征求等方式，对2024年印发的《河北省按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费特例单议经办管理规程（试行）》进行了修订。

    一、出台背景

    国家要求：根据《国家医疗保障局办公室关于印发〈按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）〉的通知》《国家医疗保障局关于印发〈医疗保障按病种付费管理暂行办法〉的通知》《关于印发<按病组和病种分值付费特例单议和数据工作组工作规则（参考版）>的通知》等政策要求，各地应建立特例单议机制，作为按病种付费的重要配套机制之一。

    我省现状：2024年印发的《河北省医疗保障局关于印发<河北省按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费特例单议经办管理规程（试行）>的通知》试行期1年，现已到期。根据试行情况，有必要对部分条款进行完善。2025年以来，根据特例单议运行情况，逐步完善了申报时限、审核标准、病例支付等一系列配套机制，需在后续特例单议工作中予以衔接，确保政策协调一致。

    二、本次修订保留的主要内容

    本次修订保留了原规程的核心思想和经过实践检验行之有效的内容，主要包括：

    （一）全省统一使用专家库。继续由省医保局建立全省统一的特例单议专家库，各统筹区维护专家信息，实现专家资源跨区共享和病例随机分配，保障审核公平性。

    （二）线上双盲审核。继续实行线上申报和专家盲审，初审由3名非本院专家独立审核，复审由2名专家审核，确保审核过程客观公正。

    （三）保障医疗机构申报需求。延续原规程做法，对符合条件的病例可申报特例单议，保障医疗机构合理需求。

    三、本次修订新增的主要内容

    结合试行期内部分定点医疗机构和统筹区医保部门反馈的意见建议，以及2025年我省出台的、已实际运行的补充规则，本次修订重点增加了以下内容：

    （一）支持创新药耗应用。建立省、市两级特例单议创新药品耗材目录，定期组织遴选并公开，保障新技术新项目及时纳入申报范围。

    （二）规范申报时限。明确定点医疗机构应在病例月度结算结束后两个月内完成申报，避免年底病例积压、专家审核任务过重。对因非主观因素未能及时申报的，设置补报程序。

    （三）建立病例抽查规则。对审核通过率过高的专家，由系统自动对病例进行抽查复核，防止审核流于形式。

    （四）明确补偿资金拨付机制。对审核通过的病例，次月拨付补偿资金，加快医疗机构资金回流。同时，建立审核质效与资金拨付挂钩机制，提高医疗机构专家审核效率和质量。

    （五）强化监督管理。要求统筹区医保部门定期公开申报及审核情况，接受社会监督；强化基金安全意识，维护基金安全；严格遵守保密原则，保证数据安全。