为适应基金监管新形势，解决医保基金监管中社会监督参与度不足等问题，自治区医疗保障局会同财政厅印发《内蒙古自治区违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，现解读如下。

一、主要内容

《实施细则》共计6章22条，主要内容如下。

（一）总则。包括制定法律依据、适用范围、奖励原则、举报奖励资金的来源。明确了举报奖励由处理举报的医疗保障行政部门负责发放。举报奖励所需资金纳入县级及以上医疗保障行政部门预算。

（二）奖励条件。明确申领奖励需满足的五项条件及七类不予奖励情形，把线索缺乏关键信息、存在逻辑矛盾、无法核查追溯等要素纳入不予奖励情形，进一步细化尺度、明晰边界。

（三）奖励标准。对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，奖励区间由500元至10万元调整到500元至20万元。查实案值按比例奖励超过20万元的，按20万元奖励，查实案值按比例奖励不足500元的，按500元奖励。

（四）奖励程序。医疗保障行政部门在举报案件办结后的15个工作日内，根据核查结果提出奖励意见，将《举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励通知书》送达举报人，通知其办理领取奖金手续，及时兑现举报奖励资金。

（五）监督管理。各级医疗保障行政部门规范举报奖励资金的申报和发放管理，发现通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，或者存在其他不符合领取奖励的情形，发放奖励的医疗保障行政部门查实后有权收回举报奖励，并依法追究当事人相应责任。

（六）附则。本实施细则自印发之日起30日后实施，《自治区医疗保障局、财政厅关于印发〈内蒙古自治区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法〉的通知》（内医保发〔2021〕26号）同时废止。

二、关键点解读

（一）上调奖励封顶限额

为落实国家奖励上限调整要求，加大举报激励力度，奖励额度由原政策最低500元、最高10万元，调整为最低500元、最高20万元。

（二）实行分级分类差异化奖励

打破原办法统一比例计奖模式，根据违法违规行为人及其不同违法违规行为表现分类确定3%、5%两档奖励标准。

（三）增设医药机构内部举报人奖励上浮机制

针对定点医药机构工作人员或原工作人员，提供可靠线索的，可在基准比例基础上提高1个百分点，充分挖掘行业内部监督潜力，解决隐形违规发现难的监管痛点。