2025年12月30日，市医保局、市财政局、市卫生健康局联合印发了《汕尾市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施细则（修订）》（汕医保〔2025〕120号，以下简称《实施细则（修订）》）。现将《实施细则（修订）》相关政策解读如下：

  一、出台背景

  2025年2月25日，经市政府八届第97次常务会议审议同意，市医保局联合市财政局、市卫生健康局印发《汕尾市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施细则》（汕医保〔2025〕27号），根据《广东省医疗保障局办公室转发国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（粤医保办函〔2024〕164号）的相关要求，我局建立了汕尾市DRG付费数据工作组，并强化支付方式意见收集反馈机制，经医疗机构意见反馈和数据工作组集体研讨，我市DRG付费实施细则对低值病组异化行为约束、高精尖医疗技术支持、总额预算管理等方面仍有优化空间，我局进行政策调整和数据测算，结合当前医保基金运行实际情况，制定本《实施细则（修订）》。

  二、主要内容

  《实施细则（修订）》主要修改了三条条款：一是第八条修订为：“按照年度医保基金收入总额的0.5%以上（含）提取风险调剂金，计提比例由市医保局会同市财政局根据当年度医保基金运行情况确定，确保可支付月数大于6个月标准，报市政府批准后执行”；二是第十五条第（二）款修订为：“住院费用低于本病组平均住院费用0.6倍”；三是第四十六条第（三）款修订为：医疗新技术病例按项目结算金额在总额中单独列支，增加“疑难重症病例”病例按项目结算的规定。

  三、风险调剂金调整方面情况

  近年来，由于医保基金收入增速放缓与医疗费用刚性增长双重压力持续叠加，导致DRG年度可分配总额不足。在收支“吃紧”的情况下，将风险调剂金提取比例从5%下调为0.5%以上（含），缩小风险调剂金规模，可以最大限度释放更多资金用于常规诊疗结算和特殊病例补偿，有利于提高医疗服务高质量发展，符合医保基金“以收定支、收支平衡、略汕尾市医疗保障局 汕尾市财政局 汕尾市卫生健康局关于印发《汕尾市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施细则（修订）》的通知有结余”的原则；另一方面，鉴于年度收支平衡可能有潜在的风险，必须兼顾风险调剂金积累，加强基金运行监测，每年清算时根据监测情况作相应调整，保持可支付月数大于6个月的标准，确保基金安全运行。

  四、低倍率界定标准调整方面情况

  低倍率病例界定标准的修订，早期设定低倍率病例界定标准为0.4倍，提高病案入组率和病组包容性。经过三年的改革实践，医疗机构编码水平有所提升，为防止部分医疗机构利用政策“空子”，以低标入院、不充分治疗和高编高套等异化行为“逐利”，强化对此类行为的约束，经专家评估论证，拟对我市低倍率界定标准从0.4倍调整为0.6倍，可减少因标准过低导致的基金低效支出，同时引导医疗机构规范诊疗流程。

  五、医疗新技术、疑难重症病例调整方面情况

  医疗新技术、疑难重症病例调整，可解决医疗机构开展合规新技术时的结算难题，鼓励医疗机构收治危重患者，为医疗机构收治疑难重症患者提供合理经济补偿，提升医保支付的公平性与针对性。

  六、执行时间

  于2025年12月30日起实施。