2026年5月25日，孝感市医疗保障局《孝感市医疗保障定点医药机构资源配置规划（2026—2030年）》（以下简称《规划》）印发。作为指导全市未来五年医保定点资源布局的纲领性文件，现对相关内容深度解读如下。

    一、开展定点医药资源配置规划工作的背景是什么？

    习近平总书记高度重视医疗保障工作，多次就医保基金安全作出重要指示批示，要求深化医保基金监管制度改革，守好人民群众的“保命钱”“救命钱”。党的二十届四中全会审议通过的“十五五”规划建议，进一步强调了“健全医疗、医保、医药协同发展和治理机制”，并要求“深化供给侧结构性改革，加快培育新动能，促进经济结构优化升级，做优增量、盘活存量”。这意味着医保资源的布局不能再固守于单纯的基金收支平衡，而必须转向以高质量发展为主题，通过优化定点医药机构的区域分布和结构，确保有限的医保资源投向群众最需要的诊疗服务，实现“以人民健康为中心”的治理逻辑转变。

    2024年以来，国家医疗保障局针对各地医保定点医药机构快速增长、基金安全形势严峻的情况，明确要求各地根据实际情况，制定医保定点医药机构资源配置规划。2025年，中纪委部署开展的全国医保基金管理突出问题专项整治工作强调，各地要建立医保定点医药机构资源规划、健全准入退出、强化源头管控等制度机制。2025年5月，湖北省医保局印发《关于开展基本医保医药服务资源配置规划的通知》，也明确要求通过开展医保资源规划，使区域定点医药机构资源总量合理控制，布局持续优化，结构更加科学，与新时代群众基本医疗保障需求相适应，与基本医疗保障基金支付能力相匹配，显著提升医保基金支付效能，更好保障参保群众权益。2026年2月，国家医疗保障局在《深化医保基金管理突出问题整治工作方案》中再次指出，促进定点医药机构总量和结构进一步优化。

    当前，我市定点医药机构规模持续扩张，但“小、散、多”的结构性矛盾日益凸显，部分区域无序增长加剧了行业低效竞争，甚至诱发医保违规行为。制定本《规划》，是推动医保管理从“被动结算”向“主动配置”转变的核心举措。

    二、本次《规划》制定的主要依据有哪些？

    本规划严格遵循国家及省级相关政策框架，主要根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、《国家医疗保障局关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》（医保发〔2025〕14号）和湖北省《关于开展基本医保医药服务资源配置规划的通知》（鄂医保发〔2025〕24 号）等政策规定，并结合我市定点医药机构底数、人口结构变化及医保基金中长期承载能力调研数据。

    三、规划实施的总体目标和原则是什么？

    总体目标： 到2030年，率先建成总量适配、结构科学、布局均衡、服务高效、智能管理的定点医药机构服务体系新格局。在实施过程中，推动医保资源配置与参保结构变化相适应，与老龄化趋势和慢性病增长相适应，与医保基金承载能力和管理服务实际相匹配，最终实现基金支付绩效与群众满意度的协同提升，打造中部地区医保资源配置优化示范样板。

    核心原则： 按照“规划总量、调整存量、优化增量、提高质量”的要求，遵循“统筹规划，需求导向”“规范管理，动态调整”“分区分类，精准配置”“改革创新，协同推进”的基本原则。

    四、资源配置规划工作主要针对哪些定点医药机构？

    定点医药机构资源配置规划将定点医药机构分为三类，分别为住院定点医疗机构、门诊类定点医疗机构和定点零售药店。其中，住院定点医疗机构指有住院功能的定点医疗机构，门诊类定点医疗机构主要指社区卫生服务站（村卫生室）、机构内设医务室、门诊部、诊所等不含有住院功能的定点医疗机构。定点零售药店包括定点药店、门诊统筹药店、门慢特药店、“双通道”及单独支付药店。

    五、规划对定点医疗机构床位配置与动态调整的标准是什么？

    《规划》要求根据机构类型和服务功能的差异，科学确定医保资源配置标准，建立分级分类、差异化配置机制。其中，对于住院定点医疗机构，根据参保人分布、医疗服务利用率、医疗服务需求结构和基金承载能力，建立分级分类、差异化配置机制，实现“总量控制、结构优化、区域均衡”的发展目标。根据医疗服务需求及老龄化增长趋势，结合医保筹资水平及增长趋势，2030年按常住人口规划床位6.95张/千人，原则上从严控制新增定点医疗机构床位，已有待建资源分期陆续开放。床位结构上，全市三级、二级、一级及基层医疗卫生机构规划床位数按4:3:3比例调控；区域分布上，根据区域医疗资源数量、质量、效率和群众医疗服务需求推进区域差异化发展，明确各县市区床位总量、存量和增量的调整方式。对于不含住院功能的门诊类定点医疗机构，按照“15分钟医保服务圈”要求进行资源配置。

    《规划》明确了床位资源的动态调整路径，引导床位转型。加大短缺专科资源配置，补齐康复、护理等短板，引导民营机构向口腔科、康复护理等需求增长较快的专科领域差异化布局，全面提升医疗卫生服务体系运行效率与服务质量。对同一医保管理区域内同类医疗机构平均床位使用率持续低于78%的，原则上不再新增同类医保住院床位，鼓励通过病房改造，提高二人间、单人间比例，配置适量特需病房，减少多人间比例。对连续两年床位使用率低于65%的二级及以下医疗卫生机构，引导支持机构转型为康复医院、护理院，引导其富余床位向长期护理（长护险定点）、安宁疗护、老年病、康复床位转型。门诊部及诊所结构上相对向中医门诊部及诊所、专科门诊部及诊所倾斜，支持中医药发展和专科特色建设。在人口高度集中且门诊部及诊所资源总量已相对充足甚至饱和的地区，转向存量优化与功能升级，重点提升现有机构服务能力和质量。在人口密度较低且门诊部及诊所密度适中或偏高的区域，原则上不再鼓励新增同质化普通诊所，在保持总量相对稳定的前提下优化区域分布，引导资源向服务薄弱地区流动。

    六、各类定点零售药店是如何进行资源配置规划的？

    本次规划按照“规划总量、调整存量、优化增量、提高质量”的要求，对定点药店、门诊统筹药店、门诊慢特病药店及“双通道”及单独支付药店分类进行差异化配置，构建覆盖城乡、功能互补、层次分明的药店服务体系。具体规划如下：定点药店以参保人口为基准测算总量，以地理可及性为约束优化布局，确保基础用药服务全覆盖，按照每家定点药店平均服务3500名参保人员规划，同时满足15分钟服务圈的地理可及性需求，规划配置1168家定点药店；门诊统筹药店满足门诊用药服务需求，叠加基金承受能力约束，防范基金运行风险，规划配置430家门诊统筹药店；门慢特药店配置以统筹基金可持续性为前提，重点保障慢特病患者用药可及性，实现精准配置，同时满足15分钟服务圈的地理可及性需求，规划配置260家门慢特药店；“双通道”及单独支付药店以行政区域全覆盖为基础，以临床需求为导向，在重点医院周边强化双通道药品供应保障，按照每个县（市、区）2家“双通道”药店，在有需求的综合性三级医院周边增加1-2家“双通道”药店进行规划，规划配置27家“双通道”药店。

    明确逐步优化定点零售药店区域分布，逐年减少过剩区域定点零售药店配置，推动资源向基层和薄弱环节倾斜。定点药店按照各县（市、区）配置数量根据区域地理面积和乡镇数分配，体现服务覆盖均衡性；门诊统筹药店按照各县（市、区）配置数量根据区域地理面积和参保职工人数分配，兼顾地理可及性与用药需求；门慢特药店按照各县（市、区）配置数量根据区域地理面积和职工医保门慢特患者数量分配，精准匹配慢特病患者分布；“双通道”及单独支付药店按照各县（市、区）配置数量根据双通道购药人次和常住人口分配，以用药需求为导向动态调整。

    七、规划实施后，新增定点准入有什么限制？

    根据《规划》规定，医药机构纳入医保定点的准入依据主要包括法定资格条件、规划空间约束和评价审核机制三个方面。首先，医药机构必须具备法定资格条件，医疗机构需取得《医疗机构执业许可证》，零售药店需取得《药品经营许可证》和《营业执照》，并符合《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定的基本条件。其次，医药机构必须符合《规划》的空间约束要求，即所在区域仍有规划空间、未超过配置总量。对于住院医疗机构，需符合床位规划比例结构；对于门诊类医疗机构，需符合服务人数规划标准；对于定点零售药店，需符合服务半径800米和密度控制要求。最后，医药机构需通过医保部门的评价审核，包括医药服务能力、医保协议履行质量、医疗行为规范性、费用合规性、药品安全信用及患者满意度等多维度评价，其中门诊统筹药店需关注基础服务能力，门慢特药店需强化慢病服务能力，“双通道”及单独支付药店需突出特殊药品保障能力。若同时有多家机构申请准入，则以《定点医药机构评价体系》评价结果作为准入资格、优先纳入顺序的重要依据。

    八、医保定点退出情形有哪些？

    《规划》明确了定点医药机构“能进能出”。涉及欺诈骗保、“回流药”等严重违规行为的，直接解除医保服务协议，不再纳入定点管理。实行末位淘汰管理，将医保政策执行情况绩效考核与协议续签挂钩，对医保政策执行不到位、考核结果不达标、信用排名靠后的定点医药机构，不予续签医保协议，或者在续签定点医保协议时降低其定点医药机构类型。

    九、定点医药机构评价体系是什么？

    《规划》对现有定点医药机构实施评价管理，整合医药服务能力、医保协议履行质量、医疗行为规范性、费用合规性、药品安全信用及患者满意度等维度，分层分类细化评价指标。按机构类型（医院/药店）、层级（三级、二级/基层）、服务类型（普通门诊、门慢特/双通道）设置差异化指标、权重，基层机构侧重服务覆盖、慢病管理等，药店侧重合规经营、用药指导等。其中门诊统筹药店关注基础服务能力，门慢特药店强化慢病服务能力，“双通道”及单独支付药店突出特殊药品保障能力。指标体系及时适配医保政策调整、监管重点及机构反馈，实施动态调整。评价结果用于定点医药机构准入资格、优先纳入顺序、区域配置调整。

    十、哪些医药机构可以不受规划限制？

    为支持医疗卫生补短板，《规划》设定了特殊豁免条款。省、市重点建设项目医疗机构，以及承担公共卫生职能的基层卫生服务机构（含社区卫生中心、乡镇卫生院、村卫生室）、安宁疗护中心、养老机构内部医疗机构等，不受规划限制。

    十一、投资者在筹办医药机构时需要注意什么？

    在此提醒拟开办医疗机构、零售药店的投资者：在选址和报批前，应充分了解全市各区域医保定点资源的饱和程度（如大部分区域床位数及药店数已接近规划上限）。应审慎评估运营前景，尽量向短缺的专科（如康复、护理）或资源薄弱区域布局，避免因不符合配置规划而无法纳入医保定点。

    十二、政策从何时开始实施？

    《通知》明确自2026年7月1日起施行，有效期为5年。相关年度配置计划及季度新增计划量将通过“孝感市医疗保障局”官方平台另行发布。