为进一步加强和规范基本医疗保障医用耗材管理，根据《中共中央国务院关于进一步深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共四川省委四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（川委发〔2021〕9号）等规定，市医保局在征求县（区）医保局、定点医疗机构意见基础上，对《巴中市医疗保障局关于规范基本医疗保障医用耗材管理有关问题的通知》（巴医保发【2021】20号）部分内容进行了修订，拟出台新的文件，现向社会公开征求意见建议。
时间：2022年4月25日-5月1日
联系电话：市医疗保障局医药服务管理科0827-5252516
邮箱：872336662@qq.com
通信地址：巴中市江北滨河北路中段87号巴中市医疗保障局医药服务管理科
附件：关于规范基本医疗保障医用耗材管理有关问题的通知（征求意见稿）
巴中市医疗保障局
2022年4月24日
关于规范基本医疗保障医用耗材管理有关事项的通知（征求意见稿）
各县（区）医保局，各定点医疗机构：
为进一步加强和规范基本医疗保障医用耗材管理，根据《中共中央国务院关于进一步深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共四川省委四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（川委发〔2021〕9号）要求，结合国家基本医疗保险医用耗材分类编码标准有关规定，现就我市医用耗材医保报销范围、医用耗材医保基金支付标准等有关事项通知如下。
一、基本原则
（一）保障基本。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，综合考虑我市经济社会发展水平，统筹保障参保人员基本医疗需求。
（二）统一标准。推进医保支付标准与医用耗材集中采购政策有效衔接，统一全市医用耗材医保支付和自费比例标准。
（三）规范管理。定点医疗机构使用医用耗材必须按照统一执行国家基本医疗保险医用耗材目录。动态调整事项严格按有关规定执行。
二、支付规则
（一）支付范围。对按规定在药监部门注册或备案，同时具备临床必要、安全、有效、经济等基本条件的医用耗材，诊疗项目规定的可单独收费的一次性医用耗材，纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围；医保报费严格执行国家统一基本医疗保险医用耗材目录和我市确定的支付类别。
1.目录内国家组织集中带量采购或地区联盟组织集中带量采购的医用耗材（以下简称“集采医用耗材”）国家、省文件明确为甲类的，确定为甲类。
2.目录内非集中带量采购医用耗材且医疗服务项目内涵、除外内容规定可单独收费的医用耗材确定为乙类。
3.目录内除甲、乙类外的医用耗材和未纳入我市基本医疗保险医用耗材目录的医用耗材，以及诊疗项目确定为丙类使用的医用耗材确定为丙类。
（二）支付标准。对列入基本医疗保险目录的医用耗材，按照“保障基本、合理分担”的原则，合理确定基本医疗保险医用耗材统筹基金支付标准。
1.参保人员根据治疗需要使用目录内甲类医用耗材，全部纳入基本医疗保险统筹基金按住院报销规定比例报销；使用丙类医用耗材由参保人员全额自费；使用乙类医用耗材，由参保人员按规定先自付10%（职工纳入大额医疗补助，居民纳入大病保险），剩余90%由个人和基本医疗保险统筹基金按以下规定予以报销。
（1）医用耗材单价在500元（含500元）及以下的，由参保人员个人承担5%，其余95%纳入基本医疗保险统筹基金按住院比例报销；
（2）医用耗材单价在500元至1千元（含1千元）以下的，由参保人员个人承担10%，其余90%纳入基本医疗保险统筹基金按住院比例报销;
（3）医用耗材单价在1千元至5千元（含5千元）的，由参保人员个人承担25%，其余75%纳入基本医疗保险统筹基金按住院比例报销;
（4）医用耗材单价在5千元至1万元（含1万元）的，由参保人员个人承担30%，其余70%纳入基本医疗保险统筹基金按住院比例报销;
（5）医用耗材单价在1万元至3万元（含3万元）的，由参保人员个人承担35%，其余65%纳入基本医疗保险统筹基金按住院比例报销;
（6）医用耗材单价在3万元至5万元（含5万元）的，由参保人员个人承担45%，其余55%纳入基本医疗保险统筹基金按住院比例报销;
（7）医用耗材单价在5万元以上的，由参保人员个人承担50%，其余50%纳入基本医疗保险统筹基金按住院比例报销;
上述医用耗材凡被纳入国家集中带量采购或省级联盟采购的，报销类别按相关规定调整。
2.我市公立医疗机构医用耗材价格以四川省药械招采平台公布的价格为准；非公立医疗机构医用耗材采购价低于四川省药械招采平台公布价格的以实际采购进价为准，高于四川省药械招采平台公布价格的以平台价为准。
3.中选品种以外的冠脉支架属于医保基金支付范围的，医保支付标准实现限额支付，医保支付标准高限不得超过最高中选价格。
（三）不予支付情形。
1.符合以下条件之一的医用耗材，不纳入我市基本医疗保险统筹基金支付，全部费用由参保人员个人承担。
（1）义齿、义眼、义肢、助听器等非治疗性的康复器具的；
（2）计划生育、公共卫生等方面专用的；
（3）临床价值不高且可被完全替代的；
（4）国家规定的其他不符合基本医疗保障范围的。
2.对目录内，具备以下情形之一的耗材，基本医疗保险统筹基金不予支付，全部费用由参保人员个人承担。
（1）非疾病诊疗项目使用的；
（2）各种科研性、临床验证性的医疗项目使用的；
（3）超出合理使用范围的；
（4）其他不符合基本医疗保障支付范围的。
3.对目录内的耗材具备以下情形之一的，基本医疗保险统筹基金和患者均不予支付。
（1）由于耗材自身原因导致使用不成功的；
（2）超出实际植入数量的；
（3）高值耗材未先征得患者或家属签字同意的。
三、有关要求
（一）高度重视，做好衔接。各级要严格按照国家、省、市要求，督促指导定点医疗机构做好政策宣传、经办管理培训和信息系统对接校验等工作，确保医用耗材政策高效、精准落实落地。
（二）上下联动，规范管理。市、县（区）要定期开展医用耗材费用统计分析，规范定点医疗机构协议管理，常态做好医用耗材使用监测和日常监管，及时解决信息系统漏点、堵点问题，确保医用耗材使用监管规范，参保患者费用结算报销方便快捷。
（三）严格审核，提质减负。各定点医疗机构要主动顺应医保支付改革大势，建立医用耗材使用审核制度，优先推荐患者选用集采耗材；参保患者自行选用高于集采耗材同一通用名下的其它非集采耗材，定点医疗机构要主动给患者讲清医保最高限价政策，告知选用集采耗材医保标准，切实帮助患者减轻医疗费用负担。
本《通知》自2022年月日起施行。国家、省有新规定的从其规定。
巴中市医疗保障局
2022年 月 日