各区（市）党委和人民政府，市委各部门，市直各单位，驻鹰各单位，各人民团体：
经市委、市政府同意，现将《鹰潭市深化医疗保障制度改革实施方案》印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。
中共鹰潭市委鹰潭市人民政府
2022年3月16日
鹰潭市深化医疗保障制度改革实施方案
为推进我市医疗保障事业高质量发展，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共江西省委、江西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（赣发〔2021〕2号）精神，聚焦“作示范、勇争先”目标要求，以满足人民日益增长的优质医疗保障需要为工作目标，以“主攻工业、招大引强”和“七大行动”为主抓手，努力实现“小市要有大作为，争创新时代‘第一等工作’”，加快建设“智铜道合、强富美优”新鹰潭。结合我市实际，制定如下实施方案。
一、坚持公平适度，完善待遇保障机制
（一）全面执行基本医疗保险政策。压实各级政府主体责任，严格执行基本医疗保险政策。坚持依法参保，应保尽保，全市参保覆盖率达95%以上。发挥税务部门征缴主体作用，加强基本医疗保险征收管理工作，实现应收尽收。改革职工基本医疗保险个人账户，健全城乡居民门诊统筹政策。探索将符合条件的老年人护理、康复护理等项目，按规定逐步纳入基本医疗保险支付范围。〔责任单位：市医疗保障局、市财政局、市税务局、各区(市)政府〕
（二）全面落实医疗保障待遇清单制度。严格执行医疗保障待遇清单制度和基本制度、基本政策、基本支付范围与标准。市、区（市）二级政府不得出台超出清单授权范围的政策。实施公平适度保障，避免过度保障和保障不足。〔责任单位：市医疗保障局、市财政局〕
（三）全面落实医疗救助制度。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，完善低收入人群医疗救助办法，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，增强医疗救助托底保障功能。特困供养对象、孤儿医疗费用经基本医疗保险、大病保险、医疗救助及其他保障措施后剩余部分由当地财政兜底解决，不断提高医疗救助托底保障水平。〔责任单位：市医疗保障局、市民政局、市财政局、市乡村振兴局、市卫健委〕
（四）全面落实重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。执行重大疫情医疗救治医保支付政策，实现“一站式”结算，做好费用保障工作，确保患者不因费用问题影响就医。严格执行国家、省级部门对特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，减轻困难群众就医后顾之忧。〔责任单位：市财政局、市医疗保障局、市卫健委〕
（五）全面构建多层次医疗保障体系。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，建立公平适度、可持续的多层次医疗保障体系。加快发展普惠型商业健康保险，用足用好商业健康保险个人所得税政策，鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展，落实国家罕见病用药保障政策。〔责任单位：市医疗保障局、市财政局、市税务局、市民政局、鹰潭银保监分局、市总工会〕
二、坚持稳健可持续，健全筹资运行机制
（六）执行筹资政策和预算制度。严格执行国家、省基准费率和筹资标准，健全基金运行风险评估、预警和执行监督机制。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督。全面实施预算绩效管理，建立全覆盖、全过程的基金预算绩效管理体系。〔责任单位：市医疗保障局、市财政局、市卫健委、市审计局、市税务局〕
（七）做实做细市级统筹。完善“六统一”的市级统收统支制度，即“覆盖范围统一、筹资政策统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一”。压实各区（市）党委、政府属地责任和监管责任。建全与基本医疗保险市级统筹相协调的医疗救助基金管理制度。探索推进市级以下医疗保障部门垂直管理。〔责任单位：市医疗保障局、市财政局、市税务局、市委编办〕
三、坚持管用高效，完善医保协议管理和支付机制
（八）加强定点医药机构协议管理。完善定点医药机构协议内容，优化医药机构的定点申请、专业评估等程序。健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，实施协议履行、行为规范、服务质量和费用控制考核评价，提高医疗保障基金支出绩效水平。健全定点医药机构准入机制、退出机制和履行协议考核办法。〔责任单位：市医疗保障局、市卫健委、市市场监管局〕
（九）全面实施DIP支付方式改革。严格执行国家医保目录，规范医保支付范围。在全市范围内全面实施以DIP支付方式为主的多元复合式基本医疗保险支付方式，完善符合中医药特点的医保支付方式。贯彻落实医疗服务与药品分开支付政策，引导定点医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为。探索对紧密型县域医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，推进结余留用、合理超支分担。〔责任单位：市医疗保障局、市人社局、市卫健委、市财政局〕
四、坚持严密有力，健全基金监管制度
（十）创新基金监管办法。构建行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制。严格落实信息强制披露制度和定点医药机构信息报告制度，健全医疗保障社会监督激励机制，完善欺诈骗保举报奖励制度，织密扎牢医疗保障基金使用监督管理的制度笼子。全面推行“双随机、一公开”监管模式，建立和完善日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查等多种形式相结合的监督检查制度。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方监管力量，参与基金监管。建立医疗保障、卫生健康、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制。落实基金属地监管责任，依法监管纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用。建立全市统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，充分发挥我市医保大数据监测车的智能监管作用。〔责任单位：市医疗保障局、市委编办、市卫健委、市市场监管局、市财政局、市审计局、市公安局、市司法局〕
（十一）加大打击欺诈骗保力度。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准等，严格依法行政。建立定点医药机构、人员等信用管理制度。加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为，并将联合奖惩结果推送各级信用平台。〔责任单位：市中级人民法院、市人民检察院、市医疗保障局、市发改委、市公安局、市卫健委、市市场监管局〕
五、坚持协同高效，助力“三医”联动纵深推进
（十二）全面落实药品、医用耗材集中带量采购和价格政策。严格执行国家和省药品、医用耗材集中带量采购政策，全面完成省级下达的药品、医用耗材集中带量采购约定量，继续做好预算管理和周转金保障工作。执行上级价格政策，贯彻医保支付标准与集中采购协同价格机制，执行医疗服务价格项目准入机制。做好服务项目价格动态调整工作，及时做好新增医疗服务价格项目的报送工作。〔责任单位：市医疗保障局、市卫健委、市财政局、市市场监督管理局〕
（十三）提升医疗服务能力。合理规划各类医疗资源布局，促进资源共享利用，加快发展社会办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。鼓励和引导城市优质医疗卫生资源向资源缺乏或服务能力薄弱地区延伸、转移。补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。大力推进检查、检验结果互认，支持优质仿制药、创新型医疗器械研发和使用。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，建立激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。严禁给医务人员及其科室设定创收指标，医务人员个人收入不得与药品、耗材、检验检查等收入挂钩。〔责任单位：市卫健委、市医疗保障局、市发改委、市公安局、市市场监督管理局、市人社局、市财政局〕
六、坚持利民便民，提升医保服务水平
（十四）高起点推进标准化和信息化建设。按照全国统一的医疗保障业务标准和技术标准，以“统一、高效、兼容、便捷、安全”为目标，做好江西省医疗保障信息平台建设鹰潭上线及系统使用、维护、宣传、问题解答等各项工作。全面推广使用医保电子凭证。按照国家医保数据共享管理要求，规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。〔责任单位：市医疗保障局、市委网信中心、市公安局〕
（十五）提升医疗保障服务能力。按照全省统一的医疗保障经办管理要求，建立健全全市统一的医疗保障经办管理体系，大力推进医疗保障经办服务下沉，实现市、区（市）、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。加快推进服务事项网上办理。完善参保人和医保关系跨地区转移接续方式，加快完善异地就医直接结算服务。加快推进全市医疗保障公共服务标准化规范化建设，统一服务清单，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。加强医疗保障经办服务队伍建设，建设与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业经办队伍。建立健全与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。加强医疗保障系统作风建设，建立统一的医疗保障服务热线，实施“好差评”制度。提高运行效率和服务质量，进一步增强人民群众对医疗保障服务的获得感、幸福感、安全感。〔责任单位：市医疗保障局、市委编办、市财政局、市人社局、市卫健委〕
七、强化组织保障，增强深化医保制度改革合力
（十六）加强组织领导。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。各区（市）党委、政府要把深化医疗保障制度改革作为保障和改善民生的重要工作，把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程，加强组织领导，健全工作机制，压实工作责任，强化督导落实。〔责任单位：市医疗保障局、市卫健委等成员单位、各区(市)党委和人民政府〕
（十七）强化协调配合。成立由市政府分管领导任组长和市直有关单位领导为成员的市深化医疗保障制度改革领导小组，目的是全面贯彻落实国家、省深化医疗保障制度改革工作的决策部署，解决全市深化医疗保障制度改革工作中的各种问题。各区（市）要成立相应的领导小组。市医疗保障局负责统筹推进全市医疗保障制度改革，会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的相关问题。各相关部门要各负其责、密切配合，切实增强医保、医疗、医药“三医联动”改革的整体性、系统性、协同性，主动做好医保政策解读和服务宣传，合理引导预期，确保改革目标如期实现。〔责任单位：市医疗保障局、市卫健委等成员单位、各区(市)党委和人民政府〕