一、出台背景

    在DRG/DIP支付方式改革的大背景下，医疗机构面临着诊疗规范化、成本控制、服务质量提升等多方面挑战。2021年11月，国家医保局发布《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，在全国范围全面推开DRG/DIP支付方式改革，要求各省“形成多方参与的评价与争议处理机制”，要“加强专业专家队伍建设、评议机制建设”。

    二、政策依据

    根据《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》、《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》《国家医保局办公室关于印发按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕23号）、《国家医保局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕27号）、《国家医保局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号），结合工作实际，起草了《河北省按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费特例单议经办管理规程（试行）》（冀医保规〔2024〕5号，以下简称《规程（试行）》）。

    三、主要内容

    《规程（试行）》共十四条，重点包括专家库的建立及管理、申报条件、申报流程和专家奖惩方式等内容。

   （一）专家库的建立及及管理。省医保局建立全省统一的特例单议专家库，统一管理。专家需具备副高级及以上技术职称，并满足相应条件。

    （二）特例单议审核规则。特例单议工作原则上每月开展一次，分为申报和审核两个阶段，实行线上申报和专家盲审。纳入专家库的专家在全省范围随机分配待审病例。

    （三）特例单议申报条件。申报条件包括住院天数过长、住院总费用过高、监护病床使用天数过长、转科或多学科诊疗、应用新药新技术等五种医疗机构迫切需要申请单议的情况。

    （四）特例单议申报方式及材料。病例由定点医疗机构每月10日前通过国家统一医保信息平台特例单议模块申报。申报材料包括病程记录、各项检查报告单、医嘱单、收费明细清单及其他材料，以电子病历形式通过数据接口上传。

    （五）特例单议审核流程。特例单议由医疗机构线上申报，特例单议工作实行专家盲审，分为初审、复审、核定三个环节。

    （六）专家奖惩方式。统筹区视专家工作情况对其所在医疗机构在绩效考核时给予加分奖励或扣分处理，并定期对通过病例开展随机抽检，加强对专家的监督管理。

    四、《规程（试行）》的主要意义

    建立特例单议制度是支持医疗机构开展新技术、收治疑难杂症，确保患者得到合理有效治疗的重要方式之一，也是兼顾医疗机构运营和医保支付公平性的关键举措。