为深入贯彻党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革和完善社会救助制度的决策部署，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）《黔南州医疗保障局等七部门关于印发黔南州巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》（黔南医保发〔2021〕26号）等文件要求，结合我市实际，特制定本方案。

一、医疗救助对象范围和程序

（一）救助对象范围

1.特困人员（孤儿、事实无人抚养未成年人视同特困人员管理，二十世纪六十年代初精减退职老职工、肇事肇祸精神障碍患者参照特困人员管理）。

2.低保对象。

3.低保边缘家庭成员。

4.脱贫人口（过渡期内）。

5.纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难户）。

6.因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，即：因患病造成家庭基本生活困难且个人自付合规医疗费用超过家庭前12个月总收入50以上。

7.医疗费用负担较重的困难职工。

（二）救助程序

1.救助对象属性按照特殊困难群体部门当月认定的身份属性进行核定。对以上人群在门诊慢性病、特殊病及住院医疗费用经“三重制度”保障后政策范围内个人负担仍较重的，给予分类救助。明确身份的救助对象直接纳入“一站式”结算，医疗救助范围内身份尚未明确、需入户核实的医疗救助申请对象，按个人申请、乡镇审核、市级审批的程序进行医疗救助。

2.个人应在医疗费用结算后6个月内提出医疗救助申请，乡镇（街道）对申请医疗救助的家庭入户调查，根据其经济状况、困难情形等提出审核意见，经公示无异议后报医保部门审批；医疗费用负担较重的困难职工救助，经基本医保、高额医疗保险和工会医疗互助报销后政策范围内个人负担仍较重的，由本人向所在参保单位提出申请，所在单位和市总工会核查核实提出审核意见，报市医疗保障局按标准审核拨付。医保部门对乡镇（街道）和单位审核情况抽样10入户抽查。

二、工作措施

（一）强化三重制度综合保障

1.优化调整特殊人群医疗救助资助参保政策。全面落实城乡居民基本医保参保补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。全额资助特困人员，定额资助低保对象、脱贫人口（过渡期内）、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口。低保对象个人缴费由医疗救助基金按不低于60的标准予以资助，低保边缘家庭成员个人缴费由医疗救助基金按不低于40的标准予以资助。次年资助标准按照省、州有关政策结合市医疗救助资金情况提出资助标准建议报市政府审定备案。资助对象按照“就高不就低”的原则予以资助，不得重复资助。困难职工参保按照国家相关管理规定执行。（牵头单位：市医疗保障局；责任单位：市财政局、市民政局、市乡村振兴局、国家税务总局福泉税务局、各乡镇<街道>）

2.巩固三重制度综合保障水平。严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障，县域政策范围内住院费用支付比例总体稳定在70左右；大病保险在普惠待遇政策基础上，对特困人员、低保对象、脱贫人口、易返贫致贫人口实施倾斜保障，起付线降低50，报销比例提高5个百分点，取消封顶线；过渡期内按规定享受基本医保待遇，按照国家和省、州政策要求逐步退出大病保险和医疗救助倾斜待遇。对经基本医保、大病保险支付后个人负担仍然较重的救助对象按规定实施医疗救助，合理防范因病致贫返贫风险。（牵头单位：市医疗保障局；责任单位：市民政局、市乡村振兴局、各乡镇<街道>、各医保定点医疗机构）

（二）夯实医疗救助托底保障功能

3.确定基本救助水平。按救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付和救助标准。对低保对象、特困人员取消起付标准。低保边缘家庭成员起付标准按所在市上年居民人均可支配收入的10确定，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者按25确定。医疗救助年度救助限额5万元，慢特病门诊和住院救助共用年度救助限额。原则上年度救助限额内，慢特病门诊及住院医疗费用政策范围内个人自付部分特困人员按100比例救助，低保对象、易返贫致贫人口按70比例救助，突发严重困难户、因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者按50救助。（牵头单位：市医疗保障局；责任单位：市财政局、市民政局、市乡村振兴局、各乡镇<街道>、各医保定点医疗机构）

4.完善倾斜保障措施。对规范转诊的救助对象，经三重制度支付后政策范围内个人负担仍然较重的给予倾斜救助，倾斜救助费用范围是“基本医保三个目录范围内、超出医疗救助限额之上”的高额费用，倾斜救助额度最高为10万元。倾斜救助比例为：特困人员按70；低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、脱贫人口（过渡期内）按60；因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者按50。医疗费用负担较重的困难职工救助经基本医保、高额医疗保险和工会医疗互助报销后政策范围内“基本医保三个目录范围内、超出工会医疗互助及救助限额之上”的高额费用，倾斜救助额度最高10万元，按50进行倾斜救助。（牵头单位：市医疗保障局；责任单位：市财政局、市民政局、市乡村振兴局、市总工会、各乡镇<街道>、各医保定点医疗机构）

（三）建立健全防范化解因病返贫致贫长效机制

5.强化因病返贫致贫风险监测。建立健全防范化解因病返贫致贫的动态监测、信息共享、精准帮扶等措施。根据防止因病返贫致贫行业部门预警标准，将达到预警标准的人员名单反馈乡村振兴部门指导乡镇核查核实，将符合监测对象条件的人员，纳入“全国防返贫监测信息系统”动态管理，定期反馈行业部门，跟进落实帮扶措施。加强部门间信息共享和核查比对，协同做好风险研判和处置。加强对监测人群的动态管理，符合条件的及时纳入救助范围。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶。综合救助水平根据家庭经济状况、个人实际费用负担情况会商议定。（牵头单位：市医疗保障局；责任单位：市民政局、市乡村振兴局、市总工会、各乡镇<街道>）

（四）社会力量参与救助保障

6.健全医疗互助和商业健康保险发展。开展职工医疗互助，实行“普惠制”互助模式，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。支持商业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构在“民生保”等商业保险基础上加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。（牵头单位：市乡村振兴局、市总工会；责任单位：市医疗保障局、市银保监会、各乡镇<街道>）

（五）规范经办服务管理

7.优化经办服务。规范执行医疗保障系统政务服务事项清单办理流程，积极推动医疗保障公共服务“掌上办”“网上办”和“身边办”，强化医疗救助“一站式”结算，做好“先诊疗、后付费”“一单清”“一站式”便民服务，建立医疗救助周转金制度，定期结算医疗救助费用，为“一站式”结算提供保障。做好医疗费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，对实施医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，保障基金安全高效、合理使用。（牵头单位：市医疗保障局；责任单位：市政务服务中心、各医保定点医疗机构）

8.提高综合服务管理水平。持续推进医保支付方式改革，鼓励常见病、多发病患者基层首诊，规范转诊，促进合理就医。引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，按规定转诊的救助对象，执行户籍地所在统筹地区救助标准。未按规定转诊及到非定点医疗机构治疗的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。（牵头单位：市医疗保障局；责任单位：市政务服务中心、乡镇<街道>、各医保定点医疗机构）

三、工作要求

（一）加强组织领导。坚持党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病医疗保险和救助工作机制，确保制度可持续发展。加大宣传排查力度，规范工作流程，创新工作方法，发挥好重特大疾病医疗保险和救助的作用。加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。

（二）加强部门协同。建立健全部门协同机制，统筹推进医疗保障、社会慈善救助、医疗机构监管、医疗卫生制度政策及经办服务等工作，切实抓好低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、突发严重困难户、困难职工等救助对象身份认定和信息共享，做好农村低收入人口慢性病、特殊疾病门诊和住院自付费用监测。

（三）加强基金预算管理。在确保医疗救助基金安全运行基础上，统筹协调基金预算和政策制定，落实医疗救助投入保障责任。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。加强基金预算和使用监督，及时向社会公布救助信息。加强对医疗救助基金的审计监督，规范基金管理，确保医疗救助基金安全运行。

（四）加强基层经办服务。加强基层医疗保障经办队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。积极引入社会力量参与经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉，提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。

附件：福泉市医疗救助申请表