根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》和《福建省人民政府办公厅关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》有关精神，我市《完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》已经市政府常务会议通过，进一步健全职工医保门诊共济保障机制，改革职工医保个人账户，推动职工医保门诊保障由个人积累保障模式转向社会互助共济保障模式，通过“一升一降”功能转换，将更多普通门诊费用纳入统筹基金的报销，提高普通门诊待遇水平，来增加医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，提高门诊医疗服务可及性，减轻群众特别是老年人门诊医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

  政策背景

  个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用，但随着社会经济的发展，医疗需求的提高，个人账户的局限性逐步凸显，一方面个人账户管门诊的功能已经逐渐减弱，保障功能不足，有病不够用；另一方面个人账户资金为个人使用，缺乏共济功能，没病不能用，整体使用效率不高。我们知道医疗保障处理的是基于疾病及相关费用的概率和风险分布的问题，是社会互助共济、共享共担的机制，天然具有共建、共治、共享的特性，人人参与、人人担责、人人共享。

  具体措施

  01/提高职工医保普通门诊待遇

  （1）在开展职工医保普通门诊统筹的基础上，进一步提高保障水平。2022年3月1日起职工普通门诊纳入统筹待遇的起付线从1300元降为700元，封顶线6000元提高到18000元。在职职工一级医疗机构报销比例由75%提高到85%，二级以上医疗机构报销比例由70%提高到75%，退休职工一级医疗机构报销比例由80%提高到90%，二级以上医疗机构报销比例由75%提高到80%。同时，参保人员在市内医保定点的基层公立医疗机构使用已纳入医保药品目录的国家基本药物，普通门诊统筹和门诊特殊病种均不设起付标准。

  （2）执行范围：龙岩市内一级及以上定点医疗机构和龙岩市外二级及以上定点医疗机构。我们将根据医保基金运行情况和全国联网信息系统完善程度逐步扩大范围。

  02/规范职工医保门诊特殊病种

  2022年3月1日起对我市职工医保门诊特殊病种种类进行调整，按照省级职工医保门诊特殊病种种类执行，统一调整为29个病种，起付线700元（和现在相同），高血压、糖尿病单列统筹基金支付限额由原来的5000元提高到6000元，其余统一与住院共用封顶线46万元（包括基本医疗保险封顶线10万元和2022年大额补充医疗保险封顶线36万元）。报销比例从甲类90%、乙类85%，调整为在一级医疗机构在职人员报销92%、退休人员报销96%；二级医疗机构在职人员报销90%、退休人员报销94%；三级医疗机构在职人员报销89%、退休人员报销93%；转外就医个人自付比例增加5%。

  因门诊特殊病种和普通门诊待遇存在部分差异，参保人员在申请门诊特殊病种认定后，就诊时需选择门诊特殊病种结算相应待遇，未选择则按普通门诊统筹待遇结算。

  03/改进个人账户计入办法

  设置政策调整过渡期，个人账户划拨逐步调整到位。在职职工2022年3月起单位缴纳的基本医疗保险费计入个人账户比例在现有基础上减半，即40周岁以下（含40周岁）由原来按本人当月缴费工资的2.8%划入调整为按2.4%划入（含个人缴纳部分）；41周岁至法定退休年龄由原来按本人当月缴费工资的3.1%划入调整为按2.55%划入（含个人缴纳部分），2023年12月31日起单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户。退休人员2022年3月起由原来按本人上年度月退休金的4%划入调整为按3%划入，2023年12月31日起改为按定额划入，划入金额按我市2022年基本养老金平均水平的2.5%确定。

  04/规范个人账户使用范围

  个人账户可以通过家庭共济的方式，支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，也可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

  常见问题

  Q请问女职工产前检查费用是否同步执行普通门诊统筹政策。A是的，根据我市医保政策，2022年1月起本人符合规定的产前检查费用纳入我市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹支付范围，3月1日起女职工普通门诊产前检查费用报销待遇同步提高，即医保政策范围内医疗费用超过700元的部分，女职工在市内一级医疗机构可报销85%，二级以上报销75%。

  Q

  请问门诊费用报销在参保时间方面有什么限制性规定？

  A新参保或中断超过3个月重新参保缴费12个月内，只能按正常参保缴费人员50%的比例享受待遇。

  Q

  普通门诊起付线从1300元降为700元，那如果有个人到2月底时政策内医疗费用累计达到1000元，那可以享受补报销吗？

  A2022年1月1日至2月28日已达到700元但未达到原起付线（1300元）的普通门诊费用，3月1日后发生的普通门诊费用开始计入报销，但之前未达到原起付线（1300元）的普通门诊费用不适用本方案规定，不予以补报销。

  Q

  比如在职人员缴费工资是5000元，改革后他的医保个人账户划入会减少多少？

  A当前我市在职职工是按个人工资总额确定职工医保缴费基数, 单位负担8%，个人负担2%；其中个人缴纳的费用全部划入个人账户，40周岁以下参保人员单位缴纳部分按本人当月缴费基数的0.8%划入个人账户，41周岁至法定退休年龄按本人当月缴费基数的1.1%划入个人账户。改进个人账户计入办法，在职职工2022年3月起单位缴纳的基本医疗保险费计入个人账户比例在现有基础上减半，如果他是40周岁以下，那么这个月开始划入个人账户会少0.4%，也就是每个月将少划入20元，到2023年12月31日起，单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户，也就是会少0.8%，即每个月相较于以前少40元；相应的，如果他是41周岁以上，2022年3月起每月减少27.5元、到2023年12月31日每月减少55元。

  本政策措施由市医疗保障局组织实施，具体措施的解释由市医疗保障局负责。联系电话：0597-3085096