为进一步规范医药机构申请医保定点管理工作，鼓励和引导各类医药机构公平参与竞争，简化办事程序，优化工作流程，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）和《关于印发〈新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团医疗机构医疗保障定点管理评估实施细则(试行)〉〈新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团零售药店医疗保障定点管理评估实施细则(试行)〉的通知》(新医保规〔2021〕1号)精神，结合我市实际，现将2022年乌鲁木齐市医药机构定点申请受理有关事项公告如下：

一、医药机构申请医保定点的基本原则

（一）自愿申请、积极配合。医药机构根据医保定点申报条件，自愿提出申请，如实提供相关材料，配合做好医保定点评估各项工作。

（二）多方评估、择优确定。各区（县）医保局根据医药机构自评结果确定现场初评对象，评估小组通过现场初评、复验、专家评审的方式，确定符合条件的医保定点机构，做到程序公开透明、结果公正合理。

二、 医药机构申请医保定点管理应具备以下条件

（一）医疗机构

1.有稳定的执业场所，在注册地正式运营至少3个月；

2.符合医疗机构设置基本标准的人员要求，至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

3.主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

4.具有符合医保协议管理要求的医保管理、财务、统计信息管理、医疗质量安全核心等制度，有医疗“进、销、存”管理系统，并有相应台账等；

5.具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算；

6.设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

7.单位及从业人员按规定在本统筹区参加职工医疗保险等社会保险；依法与从业人员签订1年及以上劳动合同，且在劳动合同有效期内；

8.符合相关法律法规和自治区及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

（二）零售药店

1.有稳定的执业场所，在注册地址正式经营至少3个月；

2.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

3.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保工作，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

4.按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

5.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

6.具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

7.单位及从业人员按规定参加职工医疗保险等社会保险；

8.符合法律法规和自治区及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

三、医药机构申请医保定点的流程

（一）申请环节

1.书面申请。符合申请定点条件、愿意承担医保服务的医药机构，按照机构所在地可通过新疆医保服务平台单位网厅(网址https://fuwu.xjylbz.cn/hallEnter/#/Index）向各区（县）医保局提交相关资料提出书面申请，并自主添加QQ群号656693658获取相关通知。

2.受理初审。各区（县）医保局通过对照公布条件对医药机构提供材料进行初审，对提交材料不全或不符合条件的及时告知相关医药机构。

3.机构自评。医药机构按照乌鲁木齐市医保定点机构协议管理评分表进行自评，将自评表加盖公章反馈至各区（县）医保局，按照得分由高到低排名，优秀者可纳入评估范围。

4.申报信息核查。通过卫健部门函询及国家企业信用信息公示系统、新疆维吾尔自治区医疗保障信息平台查询的方式，核查医药机构的申报信息和违规处罚情况，对申报信息和函询结果不符、存在严重违法违规的申请予以终止。

（二）评估环节

1.现场初评。由各区（县）医保局负责组织评估小组对药机构进行现场初评，对申请基础资料的真实性进行核实，并根据医药机构的整体布局、内部管理、经营状况等确定现场初评得分。

2.初评复验。由乌鲁木齐市医疗保障事业发展中心对各区（县）医疗保障局初评合格的医药机构进行复验，复验合格的予以初评公示；

3.初评公示。现场初评后，对符合条件的医药机构名单向社会公布，并在乌鲁木齐市医疗保障局网页公示，公示期为10日；公示期间被举报不符合申请条件的，经核实情况属实的，取消当年申请资格。

4.专家评审。根据现场初评情况，由乌鲁木齐市医疗保障事业发展中心组织评估专家统一进行评审，最终确定合格的医药机构名单。

（三）结果运用

1.评估结果报备及告知。评估合格的医药机构纳入拟签订协议机构名单，报市医疗保障行政部门备案。对于评估不合格的，告知医药机构理由，并提出整改建议，医药机构自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次申请评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

2.确认公示。对评估合格的医药机构在乌鲁木齐市医疗保障局网页向社会公示，公示期为10日。公示期间被举报不符合申请条件的，经核实情况属实的，取消申请资格。

3.签订协议。市医疗保障事业发展中心与公示合格的医疗机构对服务协议书内容进行协商，双方协商一致的，自愿签订协议。公示期满后，10日内未按要求完成协议签订的，视为自动放弃本次申请资格。

四、申请资料

请严格依照通知要求准备相关材料，认真填写各类申报表格、加盖公章，并依照“材料清单”按序排列、装订成册，在规定时间内提交至各区县医保局。

五、受理地点

六、不予受理的情形

（一）医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

1.以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

2.基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

3.未依法履行行政处罚责任的；

4.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

5.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

6.因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

7.法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

8.法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

9.法律法规规定的其他不予受理的情形。

（二）零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

1.未依法履行行政处罚责任的；

2.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

3.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

4.因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

5.法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

6.法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

7.法律法规规定的其他不予受理的情形。

七、注意事项

（一）申请单位应对提供申请材料的真实性负责，对提供虚假材料的医药机构，取消本次申请，3年内不再受理相关医药机构医保定点准入的申请。

（二）经现场勘查或专家评审不符合定点医药机构管理的，三个月内不再重新申请。

（三）评估、公示、协议签订等相关事项通过QQ群通知，因医药机构自身原因未进群或者未及时关注造成错过时间节点的，视为自动放弃。

乌鲁木齐市医疗保障事业发展中心

2022年3月10日

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