日前，市政府办公室印发《南平市DRG支付方式改革三年行动计划》，现将政策出台背景和主要内容解读如下：

一、出台背景

为全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出的“建立管用高效的医保支付机制”的要求，总结推广2019-2021年DRG/DIP付费国家试点的有效做法，推动医保高质量发展，促进供给侧结构性改革，提高医保基金使用效率，维护参保人权益。2021年11月19日，国家医疗保障局出台了《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）。2022年1月7日，福建省医疗保障局印发《福建省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（闽医保〔2022〕2号），要求各地按照文件要求推进DRG/DIP支付方式改革，完善多元复合式支付方式，建立更加管用高效的医保支付新机制。

二、制定依据

《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、《福建省医疗保障局关于印发福建省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（闽医保〔2022〕2号）等文件要求。

三、主要内容

《计划》围绕目标任务、工作任务、工作安排等三个重要方面做了工作部署，并对我市DRG付费国家试点工作领导小组成员进行了调整，明确DRG扩面医疗机构具体名单，制定了相关工作任务安排表：

（一）目标任务

南平市于2019年5月成为全省唯一的DRG付费国家试点城市，经过三年努力，圆满完成国家试点任务，两次接受国家交叉调研获评优秀，被省医保局确定为福建省DRG支付方式改革示范点。为充分发挥示范带头作用，我市拟通过三年时间，即从2022年到2024年，全面完成我市按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革任务。至2024年底，所有符合条件的开展住院服务的医疗机构DRG支付方式改革全面覆盖，按DRG付费结算的医保基金占统筹区符合条件的住院医保支出比例达到70，全面建立更加管用高效的医保支付新机制。

（二）工作任务

1.健全工作机制。一是完善核心要素管理与调整机制，突出分组方案、权重和费率三个核心要素，合理调整优化我市DRG本地化细分组、病组权重和费率。二是健全绩效管理与运行监测机制，进一步完善我市DRG绩效考评方案，围绕DRG支付方式改革全流程管理链条，建立管用高效的监管体系。三是构建多方参与的评价与争议处理机制，完善我市技术评价与争议仲裁处理机制，建立争议问题发现、研究解决和结果反馈的工作闭环。四是进一步完善我市总额预算管理机制，结合DRG付费改革协同推进我市县域紧密型医共体医保打包支付工作。同时协同推进按床日付费、按人头付费改革，探索符合中医特点的医保支付方式改革，建立与药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制。

2.加强基础建设。一是加强专业能力建设，提升队伍工作能力，为改革扩面工作夯实基础。建立健全交叉评估和学习交流机制，每年组织至少1次交叉调研评估活动。二是加强信息系统建设，做好与省级平台的对接、传输、使用、安全保障等工作，实现省市数据统一调用。三是加强标准规范建设，进一步完善我市DRG付费经办规程和内控制度，强化协议管理，不断提高我市支付方式改革标准化、规范化水平。四是加强示范点建设，确定南平市第一医院作为我市DRG支付方式改革示范医院，通过运用国家试点医院的先发优势，充分发挥典型示范和辐射带动作用，助力我市DRG支付方式改革和扩面工作向纵深推进。

3.实现全面覆盖。一是医疗机构全面覆盖，2023年底前符合条件的二级及以上医疗机构实现DRG付费改革全覆盖。中医医疗机构按照国家相关文件要求，原则上暂不实行DRG付费改革，具有改革意愿的中医院由当地DRG工作领导小组评估通过后另行书面申报。二是病例病种全面覆盖，2024年底前，DRG支付方式改革医疗机构病种原则上覆盖达到90；出院病例DRG入组率达到90以上，每年进度应分别不低于70、80、90。三是医保基金全面覆盖，2024年底前，DRG付费医保基金结算额占统筹区内住院医保基金支出达到70，每年进度应分别不低于30、50、70。

4.协同推进改革。一是加强信息化管理，做细医保结算清单贯标落地工作，确保分组结果、结算信息和管理指标及时反馈，医疗机构要做好院内信息系统建设，实现院内系统互联互通，确保上传数据的时效性。二是加强病案质控，强化病案首页填写规范，定期开展病案质量专项督查，提高医疗机构病案首页及医保结算清单报送的完整度、合格率和准确性。三是促进医院转变机制，推动医疗机构转变内部运行管理机制，规范医疗行为和成本费用管理，合理配置医疗资源，促进医院精细化管理，提高医保基金使用效率。

（三）工作安排

1.健全组织保障工作。根据改革扩面工作需要，结合实际调整我市DRG付费国家试点工作领导小组成员。各县（市、区）要参照市级工作模式，同步完善本地组织建设，相关文件在3月31日前报市DRG付费国家试点工作领导小组办公室，并每月报送本地改革工作进展。

2.推进改革重点工作。将南平市第二医院和浦城县医院纳入DRG模拟运行，确保年内进入DRG实际付费阶段。其他扩面医疗机构做好前期准备工作，于2022年底前全面进入模拟运行。

3.加强改革监测评估。持续做好DRG支付方式改革运行情况评估监测，定期对实际付费运行数据进行分析研判，跟进掌握工作推进情况，适时进行通报。同时关注实际付费运行后的效果和各方反响，不断优化政策措施。

四、其他要求

（一）提高思想认识，加强组织领导。

各县（市、区）要围绕改革任务和要求，提高政治站位，统一思想认识，强化责任担当，充分认识医保支付方式改革的必要性和紧迫性。坚持目标导向和问题导向，建立健全工作沟通协调、调度部署和指导监督等工作机制，及时掌握、解决工作中的问题和困难，确保改革扩面工作有序推进。

（二）明确责任分工，形成工作合力。

医保部门强化与上级部门的沟通衔接和主动汇报，及时跟进国家分组方案和政策变动，做好配套政策调整；指导相关医疗机构做好DRG模拟运行和实际付费工作；做好DRG付费运行分析，持续完善我市DRG付费管理体系。卫健部门进一步强化我市医疗机构病案工作队伍建设，提升工作队伍业务能力水平；督促指导医疗机构做好院内信息系统建设，提高上传数据质量；规范医疗机构日常诊疗行为，将DRG支付方式改革扩面工作纳入公立医院院长年度考核。医疗机构建立健全院内管理体系，完善工作机制，转变管理思路，确保DRG付费改革落实落地；规范自身诊疗行为，严防过度医疗和医疗不足；加强病案管理队伍建设，提高病案首页和结算清单填写质量；加强院内信息系统建设，积极配合医保部门做好数据接口对接工作，确保数据上传的时效性和准确性。

（三）加强宣传引导，营造良好环境。

各县（市、区）、市直有关单位要持续加强宣传解读和舆论引导，形成广泛的社会共识，为改革创造良好工作环境。要加强效果评估，用事实讲道理，用数据讲成果，积极宣传支付方式改革的进展和成效，争取社会各方的理解和支持，为改革工作营造良好的舆论氛围。