为进一步深化医疗保障制度改革，加大职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）门诊保障力度，根据全省统一部署，莆田市政府办公室日前印发《莆田市完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》。在我市现有职工医保普通门诊统筹和门诊特殊病种政策基础上，通过改革职工医保个人账户，健全和完善职工医保门诊统筹、规范职工医保门诊特殊病种等措施，提高我市职工医保门诊保障水平和基金使用效益，减轻参保人员医疗费用负担。

 

一、改革背景

我市职工医保从1997年开始建立，实行统筹基金与个人账户相结合的保障模式，统筹基金主要用于住院（大病）医疗费用支出，个人账户为个人使用，主要用于门诊（小病）医疗费用支出。随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显，有病的不够用，健康的用不上，整体使用效率不高，难以发挥共济保障功能。

建立职工医保门诊共济保障机制，目的是强化互助共济，通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，减轻群众医药费用负担。

 

二、改革的主要措施

（一）提高普通门诊待遇。一是普通门诊年度起付标准从1500元降低为700元，最高支付限额提高到医保政策范围内17000元。二是起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，统筹基金支付比例调整为在职人员75%、退休人员80%，在基层医疗机构就诊的支付比例分别再增加10个百分点。三是在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，普通门诊统筹不设起付标准，由统筹基金按规定比例支付（不计入普通门诊统筹起付线累计）。四是职工生育产前检查（含保胎和先兆流产）纳入职工医保普通门诊统筹。

（二）提高门诊特殊病种待遇。一是我市职工医保门诊特殊病种种类按照全省统一调整设定为29个。二是年度起付标准为500元，年度最高支付限额与住院合并计算（高血压、糖尿病病种单列，计入起付线累计，年度最高支付限额均为6000元），统筹基金支付比例参照职工医保住院待遇设定，即报销比例从原来的85%调整为在职职工三级医疗机构和市外85%、二级医疗机构90%、一级及以下医疗机构95%，退休人员增加5%。三是在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，门诊特殊病种不设起付标准，由统筹基金按规定比例支付（不计入门诊特殊病种起付线累计）。

（三）改进个人账户计入办法。设置两年政策调整过渡期，2022年3月起，在职职工个人缴纳部分全部计入个人账户，单位缴纳部分划入个人账户的比例减半，2023年底前单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户；退休人员2022年3月起按降低1个百分点减少个人账户划入，2023年底前改为按定额划入，划入金额按我市实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%确定。

三、改革的特点

（一）全省统一政策。全省以统一职工基本医保待遇为目标，在各统筹区现有普通门诊统筹和门诊特殊病种政策基础上，制定全省统一的职工医保普通门诊统筹政策措施，缩小各地待遇差距，实现制度更加公平更可持续。

（二）机制联动转换。围绕加强门诊共济保障和改进个人账户两项任务，形成联动机制，个人账户划拨和门诊待遇政策联动实施。

（三）提高保障水平 。完善职工医保门诊共济保障机制，个人账户减少划拨部分进入统筹基金，提高职工医保门诊待遇水平，增强医保基金互助共济功能，有效减轻参保职工医疗费用负担。

（四）引导基层就医。普通门诊统筹在基层医疗机构支付比例增加10个百分点。在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，普通门诊统筹和门诊特殊病种均不设起付标准，由统筹基金按规定比例支付，引导参保人员基层就医。