各县（区）医疗保障事业管理中心，市直各定点医疗机构：

现将《钦州市定点医疗机构2021年度DRG付费考核方案》印发给你们，请遵照执行。

执行过程中遇到问题，请及时反馈市医保中心定点管理与稽核科，联系人及联系电话：陈晓雯：0777-2851679，电子邮箱：chs_qz123@126.com

钦州市医疗保障事业管理中心

2022年3月4日

钦州市定点医疗机构2021年度

DRG付费考核方案

为加快推动我市基本医疗保险住院医疗费用DRG付费方式改革政策落地见效，根据《广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法》《钦州市基本医疗保险住院医疗费用DRG付费实施细则》（钦医保发〔2020）39号）等相关规定，做好定点医疗机构2021年度DRG付费考核结算工作，结合实际，制定本方案。

一、考核对象和内容

考核对象：2021年度实施DRG付费改革的定点医疗机构（附件2）。

考核内容：定点医疗机构2021年度实施DRG付费改革的住院费用，包括：DRG的综合管理、医疗服务能力、医疗行为、费用控制、病案质量管理、结算清单数据质量共6个维度进行考核，考核指标见《钦州市定点医疗机构2021年度DRG付费考核评分标准》（附件）。此外，精神类专科疾病的DRG付费考核按《钦州市医疗保障局关于第三批定点医疗机构实施DRG付费有关问题的通知》执行。

二、考核时间

次年初对上一年度DRG运行情况进行考核

三、考核方式

本次考核方式主要是系统提取数据（医保或卫健部门）、现场查阅资料、人员访谈等方式进行。

四、考核结果运用

（一）考核等次。按考核分值确定四个考核等次：得分在90分以上（含90分）为“优秀”等次；得分在80（含）～90分为“良好”等次；得分在70（含）～80分定为“合格”等次； 得分在70分以下为“不合格”等次。

（二）考核系数。根据考核得分确定考核奖励系数或扣减系数，考核结果为“优秀”等次的、考核系数奖励考核分值的6%，“良好”等次的、考核系数奖励考核分值的3%，“合格”等次的、考核系数不予奖励，“不合格”等次的、考核系数为考核分值的-3%。（计算公式为：考核奖励系数 = 考核分值 × 考核等次奖励值）

（三）DRG年终费用清算。定点医疗机构年终DRG费用清算按以下公式计算：

1.定点医疗机构年度DRG总点数 = 定点医疗机构年度病例总点数 + 定点医疗机构年度病例总点数 × 考核奖励系数；

2.年度全市DRG点值 = 全市纳入DRG付费总额/全市定点医疗机构总点数；

3.定点医疗机构年度DRG医疗总费用 = 年度DRG总点数 ×年度DRG点值；

4.定点医疗机构年度住院DRG统筹清算费用：

（1）职工医保年度住院DRG统筹清算费用 = 年度DRG医疗总费用 - 公务员补助 - 大额医疗统筹费 - 大额医疗统筹二次报销费 - 医疗救助 - 个人自付（含自费）费用 - 各月已拨付DRG统筹费-DRG预付款 - 违规DRG费用。

（2）城乡居民医保年度住院DRG统筹清算费用 = 年度DRG医疗总费用 - 大病保险费 - 统筹二次报销费 - 医疗救助-财政兜底费 - 个人自付（含自费）费用 - 各月已拨付DRG统筹费-DRG预付款 - 违规DRG费用。