各区（县）医疗保障局、市医疗保障事务中心，市级公立医院：
为加快推进我市公立医院改革与高质量发展，不断满足人民日益增长的医疗健康需求，根据国家省市关于推进公立医院改革与高质量发展工作有关精神，市医保局研究制定《助推公立医院改革与高质量发展“医保支持十四条”举措》，现印发你们，请抓好贯彻落实。
自贡市医疗保障局
2023年11月1日
助推公立医院改革与高质量发展
“医保支持十四条”举措
一、健全落实医疗服务价格动态调整机制。每年至少开展1次调价评估工作，评估符合调价条件的稳妥开展年度价格动态调整；评估不符合调价条件的，在确保医保基金可持续基础上，积极争取对部分技术劳务价值高、长期未调整、价格成本矛盾突出的医疗服务项目价格开展专项调整。
二、加大对高技术劳务价值项目的支持力度。优先将价格长期未调整、成本和价格严重偏离等价格矛盾突出的医疗服务项目价格纳入调价范围；优先将技术难度大、风险程度高、技术劳务占比高的医疗服务价格纳入调价范围；优先将我市呼吸、消化、神经、骨科、肿瘤、老年病等重点专科项目价格、历史价格偏低、医疗供给不足的妇、儿科等薄弱学科项目价格及特色优势突出、功能疗效明显的中医医疗服务价格纳入调价范围。
三、优化新增医疗服务项目立项和价格管理。对于公立医院申报的优化重大疾病的诊疗方案或填补诊疗空白的重大创新项目、列入国家临床重点专科开展的新技术新服务项目等，组织专家指导医疗机构做好项目立项申报准备并加快初审上报，争取省医保部门开辟绿色通道尽快立项，并科学制定新增价格项目试行价格，促进高精尖优医学技术创新发展和临床应用。
四、支持紧密型医联体药械联合议价集中采购。支持以城市医疗集团（县域医共体）为单位实施联合采购，由医联体牵头医院作为主体在平台上开展采购。支持城市医疗集团（县域医共体）牵头医院建立价格联动产品类别联合议价机制。
五、实施紧密型医联体医保基金“总额付费”。对实现医疗管理、运营管理、信息管理一体化的紧密型城市医疗集团（以下简称医疗集团）和实现人员管理、财务管理、信息系统、医保结算、考核监管“五统一”的紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称医共体），各成员单位实行DRG付费管理，由医疗集团（医共体）申请，并制定内部绩效分配方案经市、区（县）医保部门备案后，医保经办机构可统一打包支付给医疗集团（医共体），提高医疗机构自我管理积极性和主动性，促进医疗机构服务能力提升，提高医保资金使用效率。
六、持续激励支持公立医院提升诊疗服务能力。全力推进DRG支付方式改革，制定对国家级、省级、市级临床重点专科的DRG倾斜政策；落实《自贡市落实国家组织药品和医用耗材集中带量采购工作中医保资金结余留用实施细则》，及时考核拨付结余留用资金；支持日间手术开展，逐步扩大日间手术医保结算病种范围。
七、加大对中医医保支付方式改革支持力度。对实行DRG付费管理的医疗机构，遴选中医优势病种，适当提高调整系数，充分体现中医药服务特点和优势。探索对治疗周期长、风险可控、需持续治疗的中医病种，开展日间中医医疗服务。支持规范使用中医医疗服务项目，医保支付不设置不合理限制。
八、推动多元复合式医疗保障体系发展。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，指导普惠型商业保险“贡惠保”规范发展。支持商业保险机构和区域医疗中心共同开发针对特需医疗、创新疗法、先进检查检验服务等的商业保险产品，加强医疗机构、医保经办机构和商业健康保险机构的信息共享。
九、完善助推分级诊疗的差异化医保支付政策。在确保医保基金安全的前提下，尽力提高统筹基金的支付比例，合理确定不同级别医疗机构支付比例，并适当向基层医疗机构倾斜，促进分级诊疗。
十、开展三医联动智慧信息化建设。积极探索依托医保电子凭证，利用生物学识别技术实现在互联网环境下的身份识别与医保支付有效结合途径，在二级及以上医疗机构全覆盖拓展挂号、就诊、结算、取药、取报告等10个场景全流程支持医保电子凭证应用，推动医保支付由传统服务模式向互联网延伸，优化看病就医流程，着力提升群众就医体验感。在全市三级医疗机构推广医保移动支付，建立以患者为中心的新型就医模式，满足医保与医疗、医药的线上有机结合，个人账户和个人自付费用“一键”结算，真正实现群众就医“指尖办”、医保结算“码上付”，提升医院智慧医保信息化服务水平，便捷群众就医购药。
十一、实施“医保+医院”一体化和跨市同城服务建设。持续推进医保经办服务下沉，优先在全市三级医疗机构探索开展“医保+”一体化服务网点建设，支持市第三人民医院打造内自医保同城化“贡威通办”服务点，将异地就医备案、参保缴费、信息查询、待遇认定、费用报销等高频事项逐步下放定点医疗机构办理，破解跨区域医保服务难题，变“群众跑腿”为“数据跑路”，多元赋能公立医院区域核心竞争力提升。完善医疗机构协议考核，将医疗机构协议履行情况与医保支付、协议续签、DRG年度清算挂钩，激励医疗机构主动履行协议、规范诊疗行为，促进公立医院高质量发展。
十二、促进医院高效规范使用医保基金。指导医院健全完善基金监管内部控制体系和从医保管理角度支持科学制定绩效管理指标体系，提升医院制度运行质量。与医院共同制定完善我市医保基金使用负面清单，提升医疗机构医保精细化管理水平；支持医院完善院内医保基金使用管理系统，结合技术规范、主要违规问题等，辅助医院建立符合自身实际的监管规则库，促进医院安全高效使用医保基金。投入专项资金，在医院开展住院、血透、影像等智能场景监控试点工作，配合医院高效精准地对就医、结算等各环节开展大数据筛查分析，促进医院高质量发展数字化转型；对医院开展医保基金使用常态化沟通指导，实施医保管理信用评价倒逼医疗机构行业自律，督促警示医院减少违法违规使用医保基金行为，促进医院健康可持续发展。
十三、优化预算总控尽力提高基金保障能力。通过合理测算并充分考虑各项特定项目支出后下达预算总控额度，在政策待遇调整等因素变化时，对风险金/当年结余率的确定可在政策范围内按程序进行动态变化，将医保基金最大限度投入到支付结算中，有效促进医院发展。进一步推进预付金的执行，缓解医院垫资压力。
十四、完善公立医院医保管理人才培养机制。常态化开展“医保大讲堂”等，加大对公立医院医保管理人员的业务培训；充分利用医保信息平台、DRG培训基地、医保实训岗位等开展对公立医院医保管理人员联合培训、顶岗培养；吸纳公立医院专业技术人才进入医保专家库，让医保专家通过参与医保工作提高医保业务能力，指导规范本院医保实践，助推公立医院完善现代医院管理制度建设。