各县市区医疗保障局、卫生健康委，（各）定点医疗机构：
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，习近平总书记多次就加强医保基金监管作出重要指示，要求以“零容忍”的态度坚决查处骗保行为，建立和强化长效监管机制，勿使医保基金成为新的“唐僧肉”。为切实维护医保基金安全，规范医疗服务行为，依据国家、省、市相关文件精神，现就规范基层医疗机构医保基金安全管理工作通知如下：
一、切实加大规范和管理力度
1.建立健全定点医疗机构督查制度。市县级医保、卫健部门组织联合督查每年不少于1次，采取交叉互查、重点督查、随机抽查等方式，进一步强化对基层定点医疗机构的监管。
2.严格落实价格政策和管理制度。各定点医疗机构要严格执行国家及省制定的价格政策，规范医疗服务价格项目和内容，加强对收费工作相关人员的教育和培训，建立健全内部控制制度，严禁自立项目、分解项目、重复计费、提高标准等乱收费行为。
3.健全完善院内医保管理机制。各定点医疗机构要建立健全医保管理制度，规范设置医保管理科室，明确管理专干、审核、复核、结算等岗位及职责，严禁由一人办理报销结算的全过程。
4.就诊患者身份信息核查制度。接诊医师应认真核实患者身份信息，要求患者应持本人有效身份证件办理就诊手续，严禁为冒名顶替者办理报销登记手续。
5.严格规范信息化建设。接诊医生在“医疗管理系统”中录入病种名称应与院端收费管理系统实现无缝联接，并即时上传诊疗信息数据，确保患者身份、性别等信息与疾病名称高度一致。
6.严格执行医保支付方式改革政策。实施日间病床、中医适宜技术门诊试点的各定点医疗机构要加强内部管理，规范诊疗行为，主动控制医药费用不合理增长。
7.规范基层医疗机构执业管理。按照《安徽省乡镇卫生院建设基本标准（试行）》要求，根据基层医疗机构人员、设备和技术水平，严格核定开放床位数、诊疗科目，明确业务范围。严禁基层医疗机构超床位收治病人，确保医疗质量。
8.严格规范住院收治管理。各定点医院要严格把握入、出院标准，不得利用采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段虚假住院。
9.严格规范诊疗行为。各定点医疗机构要严格执行诊疗规范和用药指南，坚持合理检查、合理治疗、合理用药、不得过度检查、过度治疗、小病大治。对违反诊疗常规、诱导医疗和过度医疗等浪费医保基金的严重违规行为，依法依规纳入医疗机构不良执业行为记分、医保医师记分和信用体系管理，并向社会公布。
10.严格病历书写。医务人员要严格按照《病历书写基本规范》和病人的主诉要求，及时客观、真实、准确地书写病历，严禁篡改、伪造病历。对于未注明、记录不全、不真实的病历不予报销，由此造成的责任及后果由定点医疗机构负责。
11.加强公办基层医疗机构药品采购管理。公办基层医疗机构药品、医用耗材和检验试剂要全部从网上采购，严格执行国家和省级药品、医用耗材和检验试剂集中采购政策，优先采购中选产品，按时完成协议采购量，零差率销售。凡一体化管理的村卫生室均需不折不扣实施基本药物制度，所用药品全部由乡镇卫生院从省集中采购平台上采购，并全部实行零差率销售。
二、切实加大检查和处理力度
1.加大对基层医疗机构的检查力度。各县市区医保、卫健部门对辖区内所有基层定点医疗机构近2年医保结算信息系统的数据逐个进行分析，重点分析同一人一年内在同一医疗机构多次住院的情况，五保、优抚对象、低保户等免起付线人员住院占比情况；住院病人病种结构逐个进行分析，重点分析将不可报销病种通过串换病名、更改病名来报销等；对乡村两级定点医疗机构门诊统筹专项检查，重点检查门诊过期药品、故意多次刷卡、诊断与性别不符（男病女治、女病男治）等问题。
2.加大对重点疾病的检查力度。各县市区医保、卫健部门在检查过程中要重点聚焦特殊人群（低保户、五保户等）费用超高、剂量超大、药品超多的患者医保基金支出情况；重点聚焦门诊慢特病患者违规超量购药、肾透析患者短期内多次透析、非肿瘤患者基因检测结果出现肿瘤阳性体征等涉嫌欺诈骗保行为。
3.加大处理力度。各县市区医保、卫健等部门是安全管理医保基金、规范诊疗服务行为的主要责任人，辖区内定点医疗机构出现“假病人”“假病情”“假票据”骗取医保基金、违法违规诊疗服务行为等重大安全问题，要依照相关法律法规的规定，追究属地医保、卫健等负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员的责任；对定点医疗机构造假骗取医保基金的，追回骗取、使用的基金，按医保有关规定暂停或取消其定点医疗机构医保资格，直至依法吊销其《医疗机构执业许可证》；对参与造假的公职人员和负有领导责任的相关负责人直至主要领导要严肃追究其责任；参保个人及定点医疗机构涉嫌犯罪的移送司法机关处理；对参与造假的医务人员暂停或取消其医保医师处方资格，直至暂停其处方权或吊销《医师执业证书》。对伪造、贩卖虚假病历资料等违法犯罪团伙，移交司法机关处理。
阜阳市医疗保障局 阜阳市卫生健康委员会
2022年3月1日