各县（市）区医疗保障局，各开发区医疗保障部门，机关各处室、市医保中心：

《2019年合肥市医疗保障工作要点》经市医保局党组会议审议同意，现正式印发。请你们结合实际，认真贯彻落实。

2019年5月5日       

2019年合肥市医疗保障工作要点

为认真贯彻落实国家、省医疗保障工作部署和要求，进一步深化医疗保障体制改革，切实提高医疗保障管理水平，结合合肥实际，现将2019年工作安排如下。

一、完善城镇职工和城乡居民医保政策

1.修订《合肥市城镇职工基本医疗保险办法》。修改城镇职工基本医疗保险费征缴、保障待遇、定点医药机构服务管理、基金监督和管理等内容，将职工生育保险政策统筹纳入城镇职工基本医疗保险办法中，同步完善相关配套政策。

2.修订《城乡居民基本医疗保险暂行办法》。完善城乡居民基本医疗保险制度，根据城乡居民基本医疗保险基金运行情况，建立调剂金制度，实现基金统筹共济。

3.完善疾病应急救助制度。优化疾病应急救助申报及审核程序，明确相关部门职责分工；修订疾病应急救助基金管理办法，完善疾病应急救助基金的申请和支付、基金管理和工作职责等内容。

4.开展长期护理保险政策调研。选择部分长期护理保险国家试点城市开展调研，制订长期护理保险实施方案。

二、推进医保支付制度改革

5.继续完善医保基金总额控制下的总额预付、总额控制、按人头付费、按床日付费等付费方式，推进按病种付费改革，扩大按病种付费范围，提高按病种付费执行率。

6.开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革试点；探索慢病管理和付费方式改革，试行常见慢性病打包付费，发挥基层医疗机构在慢病管理方面的积极作用。

三、切实加强基金监管

7.强化基金监管。将诱导住院、虚假住院等行为作为全市打击欺诈骗保专项工作重点，集中力量予以严厉打击。加大监管力度，强化协议履约管理，实现对定点医药机构和人员的费用初审、现场监督检查、智能监控、宣传教育全覆盖。

8.创新监管方式。探索引入律师事务所、会计师事务所、信息技术服务机构、商业保险机构、医保专家咨询库等第三方力量参与医保基金监管工作。完善我市医保诚信体系建设，建立医保“黑名单”制度、医保医师管理制度，全面推行“双随机一公开”监管方式。

9.健全督查制度。建立举报奖励制度，出台举报奖励实施细则，落实奖励措施，规范线索查报流程和操作规范，建立健全飞行检查、交叉检查、联动检查等工作机制。建立综合监管协调机制和案件线索移送机制，联合卫生健康、公安、市场监管、财政、审计、纪检监察等部门，统筹推进基金监管和重大案件查处工作。

四、深化医疗服务价格改革

10.建立以成本和收入结构变化为基础、及时灵活的价格动态调整机制，理顺医疗服务比价关系，运用价格杠杆引导患者合理就医，促进分级诊疗制度落实，推动形成科学合理的就医新秩序。

11.提升符合条件新增医疗服务项目的受理审核效率，完善“互联网+医疗”收费政策。

五、落实药品供应保障制度

12.完善药械集中采购配送管理工作机制。巩固药品（耗材）联合带量采购，完成新一轮全市医疗卫生机构药品集中带量采购工作，降低采购成本。

13.建立谈判药品定点零售药店供应机制，推进“17+13+X”种抗癌药政策落地见效。

六、推进医保信息化建设

14.加快合肥市医疗保障信息系统项目建设。完成“三保合一”业务经办系统建设任务，启动医疗服务智能监控系统和按疾病诊断相关分组（DRG）系统建设。

15.推进“互联网+医保”结算服务。依托医疗保险基础人员信息库和金融社保卡，利用银联、微信、支付宝等第三方支付平台，拓展合肥医保微信公众号医保办理、预约挂号、看病就医、生活服务等功能，开展医保结算在线支付、异地就医网上备案和结算、门诊特殊病网上申请、医保信息网上查询，推进长三角地区异地门诊费用直接结算。

16.加强基金运行统计分析。借助医保管理信息系统，对医保基金支付医疗费用进行分类统计，定期对医保基金运行情况进行分析，对可能存在的基金和管理风险进行预警，为医保政策调整完善提供数据支撑。

七、强化医保政策宣传

17.强化集中宣传。开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，持续开展医保政策“六进”宣传活动，进一步加大对城镇职工和城乡居民医保政策的宣传力度，全年组织1-2次集中宣传活动，让医保政策真正走进家庭、走进病房、进入职工和居民的心中。

18.强化公众参与。充分发挥合肥医保门户网站、微信公众号等互联网宣传平台作用，适应广大群众阅读习惯，丰富消息表现形式，吸引群众关注。进一步扩大微信公众号覆盖面，力争关注人数突破100万。

19.强化舆论引导。围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展宣传，不断创新宣传形式，提高宣传效果；把服务群众同教育引导群众结合起来，加大政策法规、典型经验、改革成效的解读和宣传力度。

八、统筹做好医保相关工作

20.全面完成市委全面深化改革委员会明确的医保管理体制改革任务，完成医疗保障机构组建工作。加强对县（市）区、开发区医保工作的指导。

21.认真贯彻落实国家、省调整企业职工社保缴费基数和降低医保生育费率的相关政策，切实减轻企业负担。做好基金风险测算工作，保证基金收支平衡、略有节余。

22.加强民生工程项目管理及绩效考核工作，组织实施好2019年医疗保障4项民生工程。

23.贯彻落实《安徽省医疗保障扶贫三年行动实施方案》（2018-2020年），落实好贫困人口综合医疗保障政策，明确基本医保、大病保险、医疗救助和政府兜底的责任边界，加强制度衔接。实施贫困人口等医疗救助对象综合医保“一站式”结算，实现农村贫困人口医疗保障制度全覆盖，提升保障水平。

九、坚持全面从严治党

24.坚持以党的政治建设为统领，深入贯彻落实《中共中央关于加强党的政治建设的意见》《关于新形势下党内政治生活的若干准则》《中国共产党纪律处分条例》等精神，认真落实全面从严治党要求，树牢“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，抓好全局党风廉政建设。

25.深入开展形式主义官僚主义集中整治专项行动，全面落实“严强转”集中整治专项行动等党风廉政建设工作要求，认真落实机关效能建设“八项制度”，树立为民服务新形象。

26.积极开展党支部标准化建设，抓好市直机关工委各项党建目标任务的落实。

十、其他工作