各县（市、区）人民政府、中泰产业园（市城市工业区）管委会，市人民政府各工作部门、各直属机构：

《崇左市职工大病保险工作实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

崇左市人民政府办公室

2018年7月2日

（是否公开及公开方式：公开 政府网站公开）

崇左市职工大病保险工作实施方案

为深入贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》精神,逐步健全和完善我市医疗保障体系,提高医疗保障水平，经研究,决定开展崇左市职工大病保险工作。为确保工作顺利实施,特制定本方案。

一、工作目标

按照“以人为本，统筹安排；政府主导，专业运作；责任共担，持续发展；因地制宜，机制创新”原则，以习近平新时代中国特色社会主义思想为统领，在城镇职工基本医疗保障制度的基础上,坚持政府主导与市场机制作用相结合,采取向商业保险机构购买大病保险方式，对职工因患病住院产生的高额医疗费按一定比例给予二次报销,进一步提高职工医疗保障水平,减轻参保人员医疗费用负担。

二、保障内容

（一）保障对象

职工大病保险的保障对象为参加崇左市城镇职工基本医疗保险，并按规定及时足额缴纳城镇职工大额医疗统筹的参保人员（包括退休人员）。

（二）起付线确定

职工大病保险起付线为一个年度的报销起付线，起付标准以我市上年度城镇单位在岗职工平均工资为参考依据,综合城镇职工医疗消费水平和医疗消费实际情况等因素,确定我市2018年职工大病保险报销起付线为4000元。

（三）保障范围及水平

参保人员年度住院发生的医疗费用,按基本医疗保险政策规定享受相关医疗保险待遇后,个人自付费用（在医保目录内按比例报销后剩余的费用）超出起付线的,纳入职工大病保险报销范围,由商业保险机构按一定的赔付比例给予报销。具体比例如下:

职工大病保险报销比例表

1．参保人员报销所得的各项医疗费补偿总金额不能超过其实际发生的医疗费用。

2．参保人员跨年度住院的,以出院时间为准,其发生医疗费用全部计入出院日期所在保险年度的职工大病保险赔付范围。

三、筹资机制

（一）筹资标准

根据我市基本医疗保险筹资能力、医疗消费水平及医疗保险补偿水平等因素,科学合理确定职工大病保险的筹资标准。经测算,2018年职工大病保险人均筹资标准控制在99元至103元之间。今后,根据国家、自治区基本医疗保险政策调整和我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用、基本医疗保险补偿水平和职工大病保险保障水平等,可对筹资水平作适当调整。

（二）资金筹集

根据筹资标准每年从城镇职工大额医疗统筹基金中划出资金作为职工大病保险资金,不额外增加参保人员和财政负担。利用历年结余基金筹集职工大病保险资金，结余不足或无结余的从年度城镇职工大额医疗统筹基金中统筹解决。

（三）统筹层次

为提高抗风险能力,职工大病保险实行市级统筹,统一筹资标准、统一支付政策、统一经办流程,由商业保险机构负责承办。

四、支付方式

（一）资金支付

职工大病保险资金由社会保险经办机构按照合同约定,及时、足额向商业保险机构分3次拨付, 原则上当年合同签订后60日内划拨70%，当年12月底前第二次划拨20%，余下10%在次年5月底前由市人社部门考核后再给予拨付。考核方案另行制定。

（二）结算方式

商业保险机构应依托原有的医保信息系统建立职工大病保险结算信息系统,与相关部门交换和共享职工大病保险保障对象的补偿数据,提供“一站式”即时结算服务,实现信息系统应具备的信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能,优化服务流程、简化报销手续,实现参保人员在统筹区内定点医疗机构就医出院时医疗费用即时结报,确保参保人员方便、及时享受待遇。

在统筹区外(自治区内和自治区外)就医出院时医疗费用未实现即时结算服务的,由商业保险机构通过系统对接,在经办网点同时提供即时结算服务,完成职工大病保险补偿的结报。

（三）风险调节机制

职工大病保险遵循收支平衡,保本微利的原则,建立风险调节机制。确定商业保险机构扣除直接赔付和综合管理成本(不高于大病保险保费总额的3%)后,盈利率或亏损率控制在3%以内。综合管理成本按照“总额控制、限定范围，在限额内据实列支”的管理办法严格、规范使用。综合管理成本包括职工大病保险信息系统软件开发、人力成本、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培训、违规费用审核奖励等费用。

1．盈利分配办法。盈利率小于和等于目标值时,盈利部分全部归商业保险机构;盈利率超过目标值以上的部分,全部返还城镇职工大额医疗统筹基金。

2．亏损分担办法。经人力资源社会保障、财政、审计等部门综合评估后，亏损率小于和等于目标值时,符合职工大病保险政策支付范围的,由商业保险机构和城镇职工大额医疗统筹基金分别支付亏损额的50%;亏损率超过目标值以上的部分,全部由商业保险机构承担。

五、承办方式

职工大病保险通过政府采购方式确定一家商业保险机构,由市人力资源社会保障局组织实施。

市人力资源社会保障局和中标商业保险机构根据招投标结果,签订职工大病保险专项合同,明确双方的权利和责任。为保证政策的平稳持续实行,合同期限原则上不超过3年。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保人权益的情况,合同双方均有权提前终止或解除合同,并依法追究责任。

六、实施步骤与时间

第一阶段:制定方案。2018年6月底前出台崇左市职工大病保险工作实施方案,明确起付线、筹资标准、报销比例、盈亏分担机制等。

第二阶段:实施招标。2018年10月底前,完成招投标工作并与中标商业保险机构签订合同。

第三阶段:理算赔付。商业保险机构自2018年11月起正式开展理赔工作（2018年保险期间有效期从2018年1月1日算起）,次年6月30日前完成对上年度所有职工大病保险的费用结算工作。

第四阶段:跟踪监测。建立职工大病保险工作监测制度,每月动态监测,跟踪进度。市社会保险经办机构、中标商业保险机构每季度第一个月15日前分别对上季度职工大病保险工作进展情况和数据进行动态监测,形成监测报告,确保基金运行安全。

第五阶段:总结评估。建立职工大病保险考核评估机制,年度终结要对职工大病保险工作运行情况进行总结、评估。

七、监督与管理

（一）加强对商业保险机构的监管。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保人合法权益。市人力资源社会保障局要建立考核制度，按照合同和考核目标对商业保险机构进行考核，通过随机抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查，督促商业保险机构履行合同，维护参保人权益和信息安全，及时处理违法违约行为。财政、审计等部门要做好财会（基金）管理、业务监管、审计等相关的监督检查工作，确保我市职工大病保险工作稳妥运行。

（二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。商业保险机构要与市人力资源社会保障部门密切配合，加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，规范医疗行为，合理控制医疗费用，引导合理诊疗。

（三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。承办职工大病保险业务的商业保险机构应有效控制管理费用支出，每月向政府有关部门提供职工大病保险统计报表和报告，并按信息公示制度要求公布相关信息。人力资源社会保障部门要将职工大病保险协议签订情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和职工大病保险年度收支情况向社会公开，接受社会监督。

八、工作要求

（一）加强领导,精心实施。各级各责任单位要充分认识开展职工大病保险工作的重要意义,精心谋划,周密部署,落实责任,及时研究解决工作中遇到的新情况、新问题,确保改革顺利实施,参保职工得到实惠。

（二）统筹兼顾,紧密衔接。各级各责任单位和商业保险机构要加强沟通协作,细化配套措施,做好职工大病保险与基本医疗保险、大额医疗统筹、公务员医疗补助等政策的有机衔接,发挥协同互补作用,切实减轻参保人员的医疗费用负担。

（三）广泛宣传,确保受益。通过报刊电视、宣传板报、网站平台、手机APP等形式,大力宣传职工大病保险政策和典型实例,做好解读和解答工作,让参保人员全面了解政策内容及操作流程,为政策实施营造良好的社会环境。

抄送：市委各部门，崇左军分区，武警驻崇左各部队，各人民团体。

市人大常委会办公室，市政协办公室，市中级人民法院，市人民检察院。

各民主党派，市工商联。

中区直驻崇左各单位。

崇左市人民政府办公室                     2018年7月3日印发