开展新农合支付方式改革，是深化医药卫生体制改革的重要内容，对于建立定点医院医疗费用自我约束机制，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理上涨，推动分级就医诊治，减轻参合患者费用负担，提高基金使用效率，促进新农合制度健康发展都具有重要意义。为进一步加强新型农村合作医疗基金管理，充分发挥新农合基金的引导和管理作用，特制定我市新农合支付方式改革指导意见。

一、实施目的及原则

（一）实施目的

通过开展新农合支付方式改革，促进定点医疗机构内部运行体制改革，建立医疗费用自我约束机制和风险分担机制，规范医疗机构服务行为，转变医疗机构“重治轻防”的服务模式，逐步实现“要医疗机构控制费用”向“医疗机构要控制费用”转变，切实降低农村居民医药费用负担，确保新农合基金安全、平稳运行。

（二）实施原则

全面实施门诊总额预付和住院总额预付，积极探索实施住院按床日付费和按单病种付费的方式。

住院总额预付的原则是：全年总额预算管理，每月定期预拨使用，定期考核评估监管，违规按照约定扣减，结余滚存下年留用，超支按比例合理分担。

二、改革方式

（一）总额预付

在全市范围内政府举办的新农合定点医疗机构实行住院统筹基金总额支付。在统筹区域乡镇级定点医疗机构和实行一体化管理的村卫生室实行普通门诊总额预付。具体由县市区新农合管理经办机构测算。

1、住院总额预算

⑴住院统筹基金支付总额是指统筹区域内总额支付医疗机构住院费用新农合报销总额之和。

⑵测算方法：年住院预算总额=某机构上推三年的平均住院人次数×次均住院费用×最新住院补偿比×（1 上年次均住院费用增长率）。

注：年次均住院费用增长率一般不得超过国民经济增长率。

⑶根据总额支付医疗机构服务人次数的变动、病人流向及实行基本药物制度后住院费用的变化等因素，经综合测算分析后，可对总额支付医疗机构年预算总额数做适当调整，报经县市区卫生、财政部门批准后执行。

2、普通门诊总额预算

⑴核定任务。定点单位新农合普通门诊补偿人次任务数=本单位上年度新农合参合人普通门诊人次数×（1 预测增长率）。

⑵总额控制。定点单位预付总额控制额度=本单位新农合普通门诊补偿人次任务数/各定点单位新农合普通门诊补偿人次任务数之和×新农合普通门诊基金总额。

3、拨付结算办法

⑴县市区新农合管理经办机构将核算好的统筹基金支付总额，平均分摊至12个月，每月定期提前预拨预付总额的90%，其中10%作为考核预留金，用于季度结算。季度结算时，不超预算且各项控制指标执行到位的单位，按实际补偿的100%结算。各项指标执行不到位的，10%预留金将按照量化考核情况进行扣除，直至扣完。

⑵县市区管理经办机构对总额支付医疗机构实行月考核、季结算，结合考核情况每季度底定期结算资金。同时，根据定点医疗机构实际情况，可以适当调整预付资金额度。

各县市区卫生局要制定百分制住院总额预付考核办法，每月组织人员对总额支付医疗机构进行赋分制考核，并将考核结果与本季度资金结算挂钩。

参合农民在统筹区域外的住院费用回乡镇报销的，支出费用不计算在乡镇卫生院月支付额范围内。

⑶年度资金结转。年结余资金滚存并入下年留用，仍然用于总额支付医疗机构下年住院费用补偿，但不冲抵下年度预算总额。

（二）按单病种付费

1、选择适宜病种。各县市区在实行住院总额预付的同时，可选择本辖区发生概率较高、诊断比较确定、临床路径明确、治疗效果明显的10个左右的疾病实行按单病种付费。

2、确定结算价格。按照“有约束、有激励”的原则，以补偿医疗服务合理成本为基础，根据有关临床路径规定，测算和确定单病种收费的结算价格，并逐步建立动态调整机制。

3、费用结算方法。单病种结算费用由新农合基金和参合居民各自按照规定的住院报销比例予以支付。支付实行“定额给付、超额不补、差额不扣、年度平衡、结余留用”。实际住院费用低于病种结算价格的，参合病人按实际费用支付个人应承担的费用，新农合基金按病种定额补偿标准应付比例支付，差额部分不予扣除；实际费用高于结算价格，超出部分由医疗机构自行承担，新农合基金只按病种定额标准应付比例支付。若定点医疗机构通过保证服务质量，节约服务成本，降低医疗费用，形成的结余资金定点医疗机构留用。

（三）住院按床日付费

按床日指标付费是指在住院治疗中，根据病情严重程度和治疗中的进展情况进行分类分段，对各类疾病和各时间段规定床日支付费用定额，病人出院后按实际发生费用和规定补偿比与医疗机构结算，县市区新农合管理经办机构则以实际住院天数付费标准和规定补偿比与医疗机构结算。

1、机构分级。一般将市级医院设为甲级，县级医院设为乙级，中心卫生院设为丙级，一般卫生院为丁级。

2、疾病分类。一般分为危急重病人、择期手术病人、儿科病人和非危急重病人四大类。

3、住院日分段。根据不同时期床日费用情况对上述四大类疾病按住院天数进行分段，手术病人可按照术前、术中和术后分段。

4、确定付费标准。

⑴计算公式。县市区新农合管理经办机构应支付给某县级医疗机构某类型疾病的费用=不同时间段住院天数×此段床日付费标准之和。

床日付费标准=此时间段平均费用×合理费用比例。

县级医院标准确定后，以此测算市级医疗机构、中心卫生院和一般卫生院的支付标准。

支付标准=县级医院支付标准×市级（中心、一般卫生院）医疗机构次均住院费用与县级医院次均住院费用之比。

⑵标准的调整。经过一段时间的试运行，对差距较大的标准应进行分析测算、适当调整。

5、费用结算。

参合病人出院后按实际发生费用和规定补偿比与医疗机构结算。管理经办机构则以实际住院天数付费标准和规定补偿比与医疗机构结算。

三、考核指标

    下列控制指标将作为县市区经办机构对定点医疗机构住院费用和门诊费用考核的依据，并根据考核得分情况进行量化拨付。

(一)住院控制指标

    ⑴住院服务人次不得低于上年住院人次数的10%。

    ⑵年转院率控制在4%以内。

    ⑶次均住院费用控制在全市平均数以内。

    ⑷平均住院日控制在10.5天内，允许上下浮动0.2天。

    ⑸病人两周返院率控制在2%内。

    ⑹药品费/总费用比例控制在40%以内。

    ⑺大检查（100元以上）阳性率70%以上。

    ⑻有效费用占总费用比例85%以上。

    ⑼实际补偿比要达到全市平均数以上，允许±1%浮动。

    ⑽每年医疗费用上涨幅度不得超过当年确定次均费用标准的4%。

⑾每年住院病人治愈率及好转率不低于85%。

（二）门诊控制指标

⑴核定的新农合普通门诊补偿人次任务，各定点单位完成数应不少于90%。

⑵核定的新农合普通门诊基金补偿支出总额，完成数应不高于100%。

四、工作措施

（一）因地制宜，探索采用适宜的支付方式。各县市区要积极探索推行按总额预付、按人头、按单元、按病种等混合支付方式改革，通过一种或几种方式覆盖统筹区域内所有定点医疗机构的住院病人，在三级定点医疗机构推行多种形式的支付方式改革。支付方式改革无固定模式，各县市区要根据本指导意见，紧密结合当地实际，遵循支付方式实施的基本原则，充分考虑当地经济水平、医疗消费习惯、疾病发生种类和频度、新农合基金总额、门诊和住院人次数、医疗技术水平、病种临床疗效等方面的特点，积极探索、科学确定适合本县市区实际的支付方式。

（二）认真测算，合理制定改革实施方案。各县市区要充分利用新农合制度实施以来历年积累的数据信息，借鉴外地的先进经验，发挥专家的作用，结合实施基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革，充分考虑新农合经办管理能力、基层医疗卫生机构服务能力等因素，科学制定新农合支付方式改革试点方案，在具体操作和管理上要力求简单、方便、易行、有效，确保新农合基金安全，同时要做好支付方式改革方案与现行新农合实施方案的有效衔接，并于5月底前将县市区具体实施方案报市卫生局、财政局备案。

  （三）加强监管，确保支付方式改革取得实效。各县市区要通过信息化管理手段，及时掌握医疗机构诊疗项目、药品使用、医疗费用等信息变化，认真研究支付方式改革后可能出现的问题。县市区新农合经办管理机构要改进监管机制和监管内涵，加强新农合基金运行情况分析，对比支付方式改革前后不同级别医疗机构基金流向变化情况，分析支付方式改革对新农合基金支出的影响，防范新农合基金风险，确保支付方式改革取得预期效果。

（四）加强领导，维护参合农民健康权益。住院支付方式改革是农民医疗保障制度改革的一项新的重要内容，各县市区要统一思想，提高认识，加强领导，积极组织实施。要成立新农合支付方式改革工作领导小组，具体负责支付方式改革实施方案的制定及业务指导工作。市卫生局和财政局将加强工作指导和现场调研，建立监测制度，总结完善试点经验，定期发布各县市区主要指标运行情况。各级新农合定点医疗机构要切实维护参合农民健康权益，坚持合理检查、合理用药、合理收费、规范治疗，确保参合农民最大程度受益、得实惠。

本实施意见自2012年5月1日起执行。