国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2017〕537号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委持续推进临床路径管理工作，委托中华医学会组织专家制（修）订了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。
国家卫生计生委办公厅
2017年5月31日
（2017年县医院适用版）
一、类风湿性关节炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为类风湿性关节炎（X光片显示关节间隙明显狭窄伸直消失，严重疼痛伴功能障碍）（ICD-10：M06.991）
行全膝关节置换术（ICD-9：81.54007）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.病史：慢性病程，手关节等多关节发病，膝关节疼痛或活动受限逐渐加重；伴明显晨僵、关节肿胀等。
2.体格检查：患膝疼痛、活动受限，可伴有屈曲挛缩畸形、外翻畸形、或关节融合等。
3.辅助检查：类风湿因子、类风湿5项等化验指标以及X线检查符合类风湿性关节炎。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.膝骨关节炎严重影响生活质量及活动水平。
2.膝骨关节炎病变终末期。
3.全身状况允许手术。
（四）标准住院日为≤18天（对于术前畸形严重患者（屈曲挛缩大于45°，或关节僵直甚至融合等），为术后康复锻炼需要，可适当延长住院时间）。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：M06.991类风湿性关节炎疾病编码。
2.膝关节病变终末期，关节间隙明显狭窄甚至消失。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.病变影响患者生活质量，患者有改善患膝疼痛及活动度的要求。
（六）术前准备（术前评估）2-3天。
1.必需的检查项目：
（1）术前完成功能量表（KSS评分）；
（2）血常规、血型（ABO 血型+Rh因子）、尿常规、便常规+潜血、血沉、CRP；
（3）肝功能、肾功能、凝血功能检查、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）；
（4）胸部X线平片、心电图；
（5）手术部位X线检查：患膝负重正侧位、髌骨轴位、下肢全长片；
（6）腰椎正侧位片。
2.根据患者病情可选择的检查项目：类风湿5项、免疫8项、血气分析、肺功能检查、超声心动图、双下肢血管彩色超声、颈动脉超声等。
3.根据具体情况，预防下肢深静脉血栓形成（参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》）。
4.如患者两年内使用过糖皮质激素，须于术前一天、手术当天、术后第一天额外补充激素，通常剂量分别为氢化可的松50mg、100mg、50mg。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第二代头孢菌素，头孢呋辛；如患者青霉素过敏可考虑使用克林霉素。
2.术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物；术中出血量大于1500ml时加用一次。
3.术后24小时内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。
（八）手术日为入院第3-4天。
1.麻醉方式：椎管内麻醉或全身麻醉。
2.手术方式：全膝关节置换术。
3.手术内植物：人工全膝关节假体、骨水泥，特殊情况下可能需要使用螺钉。
4.引流管：通常关节腔内留置一根引流管，如确定术后出血不多可不留置。
5.术中用药：麻醉用药、抗菌药，止血药物氨甲环酸（开皮前1g静脉小壶+缝合关节腔后1g注入关节腔内）。
6.术中自体血回输：视术中具体情况，预计术中出血量较多（比如术中不打止血带）时可考虑使用。
（九）术后住院恢复4-18天。
1.必须复查的项目：手术部位X线检查。
2.必要时复查的项目：下肢静脉彩超、血常规、生化、电解质等。
3.术后用药：
（1）抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第二代头孢菌素，头孢呋辛；如患者青霉素过敏可考虑使用克林霉素。
（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》（《中华骨科杂志》.2008年1月.28卷.1期）；
（3）预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》；
（4）其他药物：消肿等。
4.功能锻炼。
（十）出院标准。
1.体温正常，血常规无明显异常。
2.伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）。
3.术后X线片证实假体位置满意。
4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
5.患者膝关节可主动伸直，主动屈曲90°以上。
（十一）变异及原因分析。
1.并发症：术中或术后骨折、术后关节脱位、大量出血需输血、深静脉血栓形成或肺栓塞、肺部及泌尿系感染、伤口并发症或假体周围感染等造成住院时间延长和医疗费用增加。
2.合并症：如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，需同时治疗而导致住院时间延长和医疗费用增加。
3.内植物选择：根据患者骨质条件及韧带条件选择表面置换假体、髁限制型假体、铰链式假体。此外，还可根据患者年龄等情况，选择普通聚乙烯垫片或超高交联聚乙烯垫片或抗氧化聚乙烯垫片等，可能导致住院费用存在差异。
二、类风湿性关节炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为类风湿性关节炎（ICD-10：M06.991）
行全膝关节置换术（ICD-9：81.54007）
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤18天
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时间
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住院第1天
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住院第2天
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住院第2-3天（术前日）
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主
要
诊
疗
工
作
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□ 询问病史及体格检查
□ 上级医师查房
□ 初步的诊断和治疗方案
□ 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□ 开检查检验单
□ 必要时请相关科室会诊
□ 功能量表评分
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□ 上级医师查房与手术前评估
□ 确定诊断和手术方案
□ 完成上级医师查房记录
□ 完善术前检查项目
□ 收集检查检验结果并评估病情
□ 相关科室会诊
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□ 上级医师查房，明确手术方案，完成上级医师查房记录
□ 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书、自费用品协议书
□ 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书、麻醉药品使用知情同意书
□ 完成各项术前准备
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重
点
医
嘱
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长期医嘱：
□ 骨科护理常规
□ 三级护理/二级护理
□ 饮食
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、便常规+潜血
□ 血型、凝血功能、肝肾功能
□ 传染性疾病筛查
□ 胸部X线平片、心电图
□ 膝关节正侧位、下肢全长片
□ 根据病情选择：下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析（根据病情需要）
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长期医嘱：
□ 骨科护理常规
□ 三级护理/二级护理
□ 饮食
□ 患者既往内科基础疾病用药
临时医嘱：
□ 根据会诊科室要求安排检查、化验和用药
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长期医嘱：同前
临时医嘱：
□ 术前医嘱
□ 明日在椎管内或全麻下行人工全膝关节置换术
□ 术前禁食水
□ 配血
□ 其他特殊医嘱
□ 术前用抗菌药物皮试（根据病情需要）
□ 术前备导尿包（根据病情需要）
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主要
护理
工作
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□ 入院介绍（病房环境、设施等）
□ 入院护理评估
□ 观察患肢情况及护理
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□ 观察患者病情变化
□ 防止皮肤压疮护理
□ 心理和生活护理
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□ 做好备皮等术前准备
□ 提醒患者术前禁食水
□ 术前心理护理
□ 术前宣教（术前及术后注意事项）
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病情
变异
记录
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□无 □有，原因：
1.
2.
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□无 □有，原因：
1.
2.
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□无 □有，原因：
1.
2.
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护士
签名
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医师
签名
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时间
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住院第3-4天
（手术日）
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住院第4-5天
（术后第1日）
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住院第5-6天
（术后第2日）
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主
要
诊
疗
工
作
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□ 手术
□ 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项
□ 术者完成手术记录
□ 完成术后病程
□ 上级医师查房
□ 麻醉医师查房
□ 观察有无术后并发症并做处理
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□ 上级医师查房
□ 完成常规病程记录
□ 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理
□ 拍摄患膝正侧位X线片（平车转运）
□ 指导/辅助患者床上康复锻炼
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□ 上级医师查房
□ 完成病程记录
□ 指导/辅助患者床上功能锻炼
□ 指导/辅助患者坐床边（根据康复 进度）
□ 指导/辅助患者下地活动（根据康复进度）
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重
点
医
嘱
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长期医嘱：
□ 骨科术后护理常规
□ 一级护理
□ 饮食
□ 患肢抬高
□ 留置引流管并记引流量
□ 抗菌药物
□ 抗凝
□ 下肢静脉泵/抗血栓弹力袜
□ 其他特殊医嘱
临时医嘱：
□ 今日在椎管内或全麻下行全髋关节置换术
□ 心电监护、吸氧（根据病情需要）
□ 补液
□ 胃粘膜保护剂（酌情）
□ 止吐、镇痛等对症处理（视情况）
□ 急查血常规（根据病情需要）
□ 输血（根据病情需要）
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长期医嘱：
□ 骨科术后护理常规
□ 一级护理
□ 饮食
□ 患肢抬高
□ 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以于术后24h停止抗菌药物治疗
□ 抗凝
□ 下肢静脉泵/抗血栓弹力袜
□ 其他特殊医嘱
临时医嘱：
□ 复查血常规（必要时）
□ 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）
□ 换药，拔除引流、并行膝关节正侧位X光片检查（或根据具体病情适当延长留置时间）
□ 镇痛等对症处理
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长期医嘱：
□ 骨科术后护理常规
□ 一级护理
□ 饮食
□ 患肢抬高
□ 抗凝
□ 下肢静脉泵/抗血栓弹力袜
□ 其他特殊医嘱
临时医嘱：
□ 复查血常规（必要时）
□ 输血及或补晶体、胶体液（必要时）
□ 镇痛等对症处理
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主要
护理
工作
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□ 观察患者病情变化并及时报告医师
□ 术后心理与生活护理
□ 指导术后患者功能锻炼
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□ 观察患者病情并做好引流量等相关记录。
□ 术后心理与生活护理
□ 指导术后患者功能锻炼
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□ 观察患者病情变化
□ 术后心理与生活护理
□ 指导术后患者功能锻炼
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病情
变异
记录
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□无 □有，原因：
1.
2.
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□无 □有，原因：
1.
2.
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□无 □有，原因：
1.
2.
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护士
签名
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医师
签名
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时间
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住院第6-7天
（术后第3日）
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住院第7-8天
（术后第4日）
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住院第8-18天
（术后第5-14日）
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主
要
诊
疗
工
作
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□ 上级医师查房
□ 住院医师完成病程记录
□ 伤口换药（必要时）
□ 指导/辅助患者床上功能锻炼
□ 指导/辅助患者坐床边
□ 进行CPM辅助膝关节活动度锻炼（视膝关节肿胀及伤口等情况而定）
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□ 上级医师查房
□ 住院医师完成病程记录
□ 伤口换药（必要时）
□ 进行CPM辅助膝关节活动度锻炼（视膝关节肿胀及伤口等情况而定）
□ 适当下地活动
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□ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□ 术后14天，如伤口愈合良好，予以拆线
□ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历
□ 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
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重
点
医
嘱
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长期医嘱：
□ 骨科术后护理常规
□ 二级护理
□ 饮食
□ 患肢抬高
□ 抗凝
□ 下肢静脉泵/抗血栓弹力袜
□ 其他特殊医嘱
临时医嘱：
□ 复查血尿常规、生化、电解质（必要时）
□ 补液（必要时）
□ 换药（必要时）
□ 镇痛等对症处理
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长期医嘱：
□ 骨科术后护理常规
□ 二级护理
□ 饮食
□ 抗凝
□ 其他特殊医嘱
临时医嘱：
□ 复查血尿常规、生化（必要时）
□ 补液（必要时）
□ 换药（必要时）
□ 镇痛等对症处理
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出院医嘱：
□ 出院带药
□ 1个月后门诊或康复科复查
□ 不适随诊
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主要
护理
工作
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□ 观察患者病情变化
□ 术后心理与生活护理
□ 指导患者功能锻炼
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□ 观察患者病情变化
□ 指导患者功能锻炼
□ 术后心理和生活护理
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□ 指导患者办理出院手续
□ 出院宣教
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病情
变异
记录
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□无 □有，原因：
1.
2.
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□无 □有，原因：
1.
2.
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□无 □有，原因：
1.
2.
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护士
签名
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医师
签名
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