为贯彻落实国家、省关于健全基本医疗保险参保长效机制的文件精神，巩固拓展全民参保成果，完善基本医疗保险待遇政策，结合我市实际，我局印发了《珠海市医疗保障局关于转发贯彻落实基本医疗保险参保长效机制的通知》（以下简称《通知》）。现就有关内容解读如下：

  一、出台背景

  2024年7月26日，国务院办公厅印发《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号），提出支持职工医保个人账户的家庭共济支付、建立对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制、建立待遇等待期调整机制等一系列完善政策措施。12月6日，广东省医疗保障局发布《广东省医疗保障局关于贯彻落实基本医疗保险参保长效机制的通知》，进一步细化国家文件。为落实国家和省有关文件精神，进一步健全我市基本医疗保险参保长效机制，出台本《通知》。

  二、主要内容

  （一）关于职工医保个人账户家庭共济范围

  将职工医保个人账户家庭共济范围扩大至近亲属。《中华人民共和国民法典》第一千零四十五条规定：“亲属包括配偶、血亲和姻亲。配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女为近亲属。配偶、父母、子女和其他共同生活的近亲属为家庭成员”。因此，个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女符合规定的费用。

  （二）关于完善大病保险政策，鼓励连续参保

  对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额明确为“3800元”；对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额明确为“3800元”。两项激励额度可累加，累计提高总额不超过我市大病保险原封顶线的20%。同时我市明确激励额度部分的支付比例参照大病保险办法合规医疗费用累计自付20万元以上部分的支付规定执行。目前我市居民医保大病保险待遇为年度内住院、门诊特定病种、单独支付药品发生的合规医疗费用累计自付1.2万元以上、20万元（含）以内的部分支付80%，连续参保缴费3年以上人员则自付20万元以上、40万元（含）以内的部分支付85%；即激励额度部分的支付比例为85%（特殊情形如未按基本医疗保险规定就医除外）。

  （三）明确2025年居民医保参保缴费工作

  根据国家、省文件要求，明确已在2024年9月至12月集中参加我市2025年居民医保的参保人员，其缴费截止时间延长至2025年2月28日，在规定时间内缴费的，其医保待遇按集中参保相关规定享受，享受时间为2025年1月1日至12月31日；在2025年1月1日至2月28日新参加居民医保的人员，自参保缴费的次月起享受待遇。此外，明确按国家、省文件要求，2025年3月1日起新参加居民医保的人员，须按规定设置待遇等待期。比如，市民陈先生没有在集中参保期参加我市2025年度居民医保，在2025年3月才申请参加2025年度居民医保和缴费，按规定须设置待遇等待期3个月，即2025年6月才能开始享受待遇。