湘医保函〔2020〕110号
各市州医疗保障局：
根据《国家医保局和国家卫生健康委关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》(医保函〔2020〕9号)和《湖南省医疗保障局关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》(湘医保发〔2020〕16号)、《湖南省医疗保障局和湖南省卫生健康委关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》(湘医保函〔2020〕87号)等工作部署，决定开展全省市州定点医药机构规范使用医保资金专项治理抽查复查工作，制定工作方案如下：
一、组织领导
成立湖南省医保定点医药机构范使用医保资金专项治理抽查复查工作领导小组(以下简称工作领导小组)，全面安排部署定点医药机构规范使用医保资金抽查复查工作，研究解决工作中的重大问题。
组 长：省医保局局长 王运柏
副 组 长：省卫健委副主任 龙开超
省医保局副局长 许 达
成 员：省医保局相关处室负责人
省卫健委相关处室负责人
省中医药管理局相关处室负责人
各市州医保局局长、分管副局长
办公室设省医保局基金监管处，负责制定工作方案并组织实施，督导工作进展，收集总结工作情况等。省医保局基金监管处处长刘爱廷任办公室主任，省卫健委医政医管处副处长陈斌任办公室副主任。
二、检查时间、对象与范围
(一)检查时间。2020年11月2日-11月6日。
(二)检查对象。
1、每市州随机抽取一家三级公立医疗机构、一家二级及以上民营医疗机构。在长部省属公立医院不纳入本次检查范围。
2、2019年全省医保基金监管飞行检查中，涉及违规金额最大的医疗机构。本次检查以复核2019年检查发现问题的整改情况为主。
3、相关重点举报线索涉及医药机构。
(三)检查范围。原则上确定为2018年1月1日至2020年5月31日期间发生的所有直接或间接涉及医保基金支出的医疗费用及服务行为。其中，医疗费用以及医保基金支出相关数据包含各地各级各类医保患者门诊与住院费用。必要时，报工作领导小组同意，可适当扩大检查业务范围。
三、检查重点内容
(一)医保领域违法违规行为。
有无违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、不合理检查、不合理治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等违规行为;有无虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。
(二)飞行检查问题整改情况。
2019年接受国家和省飞行检查，发现问题的整改情况。
检查重点内容详见附件
四、工作安排
(一)组织方式。
检查方式为现场检查，按省市联合、市州交叉检查的方式进行。以市州为单位组建14个现场检查组，各市州医保局基金监管分管副局长任组长。检查组由医保专家、医疗专家、第三方人员(财务人员、信息人员、后勤保障人员)组成，其中，医保专家原则上不少于10人，由各市州自行遴选组织;医疗专家2-3人，由省卫健委选派;第三方人员由省医保局购买第三方服务力量支持。省医保局和省卫健派员全程督导。本次检查邀请市场监管、人社、公安等相关部门参加，请各地自行组织协调。
请各市州明确专人负责联络(检查组联络员1人，当地联络员1人)，于10月20日前将人员名单报送省医保局基金监管处。
(二)工作步骤。
1、抽取确定检查对象(检查前)。一是严格按照双随机一公开相关工作要求，随机抽取当地一家三级公立医院、一家二级及以上民营医院等，明确检查对象;二是随机抽取确定交叉检查分工。
2、制定检查工作方案(检查前)。各检查组织制定检查工作方案，包括组建队伍、明确分工，准备相关资料和检查文书等。请各检查组于10月23日将检查工作方案上报省医疗保障局基金监管处。
3、信息数据准备(检查前)。规范提取被检查对象检查时间段内全口径信息数据，包括医保结算数据和医疗机构HIS系统数据;整体分析相关数据，形成检前报告。
4、现场检查(11月2日-11月6日)
进场前签订保密协议，开展现场检查;及时总结情况，形成检查报告。11月6日17:00前完成所有检查报告，并上报省医疗保障局基金监管处。检查报告应包括检查发现的问题、涉及违规金额等。
五、工作要求
(一)高度重视、精心组织。本次抽查复查是对全省各级定点医药机构自查自纠工作的全面检查验收，直接关系全省专项治理工作成效。各地各级各部门要高度重视、精心组织。要科学制定检查计划，确保检查计划的可执行性;要加强检查工作过程总结，遇到重大情况及时向工作领导小组报告。
(二)严格规范检查。切实转变工作作风，轻车简从，简化工作程序，直入现场开展工作，原则上不听取检查对象工作汇报。严格遵循《医疗保障基金监管飞行检查规程》等相关规定，确保检查过程客观公正、程序严谨。
(三)严守各项纪律。严格遵守有关法律法规、廉政纪律和工作要求，检查过程中不得向被检查对象提出任何与检查无关的要求，不得泄露本次检查相关工作情况、举报人信息以及被检查对象的商业秘密。
六、经费保障
本次现场检查期间人员食宿、交通等差旅费用由各单位按出差解决。
联 系 人：张韧硕 周秀兰
联系电话：0731-84900380
电子邮箱：hnybjjjg@163.com
湖南省医疗保障局办公室
?2020年10月19日