各县（市、区）人力资源和社会保障局：

    经市政府批准，现将《保定市城乡居民大病保险实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。

保定市人力资源和社会保障局

2018年1月26日

保定市城乡居民大病保险实施方案

    为进一步完善保定市城乡居民基本医疗保险制度，有效提高重特大疾病医疗保障水平，根据河北省发展和改革委员会等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（冀发改医改〔2013〕64号）和保定市人民政府办公厅《关于印发<保定市城乡居民大病保险实施方案（试行）>的通知》（保政办函〔2017〕7号）有关规定，制定本实施方案。

一、保障对象

全市范围内参加城乡居民基本医疗保险并按时、足额缴纳城乡居民医疗保险费的参保人员均为我市城乡居民大病保险的保障对象。

二、组织和承办

（一）城乡居民大病保险实行市级统筹，由市政府统一组织，市人力资源和社会保障局具体经办，公开招标选定资质好、讲信誉、实力强、服务水平高的商业保险公司承办，2018年1月1日至2019年12月31日由原城乡居民大病保险承办商业保险公司继续承办。全市统一政策，统一筹资标准，统一基金管理、统一赔付比例、统一业务经办流程。

（二）承办保险公司要与市城乡医保经办机构签订大病保险服务协议，要在各级城乡医保经办机构设立办事机构，配备人员，实行联合办公，提供“一站式”服务。

三、基金筹集、使用和管理

（一）基金筹集。大病保险基金从城乡居民医保基金中按规定标准提取，计提标准的变动由市人社、财政部门根据大病保险基金的运行情况商承办保险公司提出，报市政府审定。我市 2018年度大病保险筹资标准暂定为每人每年40元，各级人社部门城乡医保经办机构负责筹集同级大病保险所需基金，并及时、均衡、足额划拨市财政局设立的专户，市财政局将大病保险基金拨付给经办机构支出户，承办保险公司应设立相应的大病保险基金专户。

（二）基金使用。大病保险基金由承办保险公司运营，承办保险公司应及时、足额为参保人员报销符合大病保险规定的医疗费用。

（三）基金管理。大病保险基金坚持“收支平衡、保本微利”的原则，承办保险公司盈利率控制在大病保险基金的3%之内，超出承办合同约定盈利水平的结余部分回归大病保险基金，可结转下一年度使用。大病保险基金因政策调整所致亏损，由城乡居民大病保险基金历年结余（结余不足的可由城乡居民医保基金弥补）和商业保险机构协商解决，具体解决办法在合同中载明；其他原因造成的亏损，由承办保险公司负担。

四、待遇水平

（一）支付范围。

在一个大病保险年度（同城乡居民基本医疗保险年度）内，参保人员发生的基本医疗保险基金支付范围内的合规费用，经城乡居民基本医疗保险统筹基金结算后，累计超过大病保险起付标准以上的个人负担的合规医疗费，纳入大病保险支付范围。

（二）起付标准。2018年大病保险年度起付线为1.3万元，国家级、省级贫困县起付线减免1000元，为1.2万元。对纳入保障对象的贫困人口（特困供养人员、低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、因病致贫家庭重症患者），起付线在现有基础上降低50%，建档立卡贫困人口免起付线。

（三）支付比例和年度累计最高支付限额。大病保险支付比例不低于50%，原则上医疗费用越高支付比例越高，但最高不超过90%。对纳入保障对象的贫困人口在各分段报销比例的基础上分别提高10%。城乡居民大病保险年度累计最高支付限额为30万元，建档立卡贫困人口为50万元。

2018年各分段报销比例分别为：起付线以上至5万元（含5万元）的报销50%；5万元以上至10万元（含10万元）的报销60%；10万元以上至15万元（含15万元）的报销70%；15万元以上的报销80%。

大病保险年度起付标准、报销比例根据实际运营情况确定是否调整，由市政府批准并向社会公布。

五、监督检查

市财政部门对利用城乡居民医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法；市审计部门按规定进行审计。

各级城乡医保经办机构通过日常检查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促承办保险公司按合同要求提高服务质量和水平，维护参保人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理或移交。

承办大病保险的保险公司应与人社部门密切配合，加强对大病保险医疗服务和医疗费的监控，定期向市人社、财政等部门报送城乡居民大病保险基金收支和结余情况，以便相关部门及时掌握大病基金的收支、使用情况，为适时调整大病保险政策提供依据。

本实施方案自印发之日起执行。