鲁卫基层字〔2018〕6号

各市卫生计生委：

根据国家卫生健康委办公厅《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2018〕209号），结合我省实际，现就做实家庭医生签约服务工作通知如下：

一、合理确定目标

各地要科学合理确定签约服务工作目标，不盲目追求和提高人群签约率，重点做好已签约人群的履约服务，签约一人、履约一人、做实一人，提升质量和效果，增强居民感受度，引导居民自愿签约或续约，稳定签约数量，巩固好签约覆盖面。2018年所有县（市、区）都要启动并实施2.0版本签约服务。继续优先做好重点人群签约服务，贫困人口和计划生育特殊家庭签约服务要实现应签尽签。以65岁及以上老年人为重点，提高老年人签约覆盖率，2018年力争覆盖70%以上的常住老年人，医养结合示范先行地区要率先完成目标。鼓励有条件的地区开展残疾人基本康复签约服务试点。

二、规范团队组建和管理

各地要对照《山东省家庭医生签约服务工作指南（试行）》（以下简称《指南》）要求，对目前基层医疗卫生机构签约服务团队数量、人员构成、覆盖人口等情况进行核查，对不符合《指南》要求的进行重新组队或重新划定片区，确保每个团队均有具有执业（助理）资格的全科医师或临床医师，且团队人数总数适宜。原则上每个团队签约居民数量不得超过2000人。农村地区家庭医生服务团队要根据签约居民健康状况和疾病发展状况，做细团队内部乡、村两级的职责分工。各县（市、区）卫生计生行政部门要做好团队组建的审核、把关工作，建立家庭医生服务团队人员档案数据库（格式见附件1）。今年我省将依托省人口健康云平台建立全省家庭医生服务团队数据库，为加强团队管理、开展针对性培训、落实预约号权限等提供基础数据支持。

三、细化签约流程

各地要根据《指南》要求，细化签约流程，把好签约服务质量第一道关。要按照“基本医疗、公共卫生和健康管理相结合，病情监测与并发症监测、风险评估相结合”的原则，进一步完善服务包，避免服务内容上出现过于笼统、过于注重检查项目等问题。与居民签约前，家庭医生服务团队要向居民介绍现阶段家庭医生签约服务的内涵与标准、本地区政策、家庭医生服务团队成员专业和专长，并结合居民健康状况和需求，向居民介绍可供选择的服务包及其收费标准等内容，使居民在充分了解的前提下自主选择签约。家庭医生服务团队与居民签约应面对面进行，获取调阅、使用和管理居民在各级各类医疗卫生机构健康信息的权限。在信息化支撑条件较好的地区，可先通过网络进行服务团队、服务包选择，预约线下面对面签约时间，杜绝形式签约、纸面签约。2018年起，新签或续签协议必须采用符合2.0版家庭医生签约服务要求的协议书和服务包内容。协议书中团队成员信息或服务内容不明确、不具体的，视为无效签约。签约周期原则上为1年，各地可适当进行调整，逐步实现家庭医生签约与医保定点基层医疗卫生机构签约相衔接。

四、做实履约服务

家庭医生服务团队要按照签约居民健康状况和需求分类建册，建立并维护健康档案。要在二级以上医院专科医生指导下逐一制定健康管理方案，明确管理目标、措施、频次和标准，按照定期主动服务与按需提供服务相结合的方式，制定服务时间表，明确团队内责任人，并面对面向签约居民做好解释，使居民知晓并理解。要为签约居民提供纸质或电子服务手册，方便居民及时查询本人健康管理方案、服务包内容和服务时间表以及接受服务情况，在有需要时可以及时联系到家庭医生。对健康人群，主要提供居民健康档案建立、健康教育、健康危险因素控制指导等服务。对高危人群，主要提供健康危险因素控制个性化指导、健康自测等服务，促进疾病早发现、早诊断、早治疗，甚至预防疾病的发生。对老年人、儿童、孕产妇等重点人群，结合居民电子健康档案和其他健康体检资料，主要提供有针对性的健康评价和指导以及随访和健康管理等服务。对高血压、糖尿病等患病人群，主要提供随访管理、并发症监测和心脑血管疾病风险评估等服务，做好疾病的二级预防。对严重精神障碍患者，主要提供随访和病情评估，健康体检、康复指导，以及对患者家属的心理支持和帮助。对疾病恢复期患者和残疾人群，主要提供有计划的康复训练指导和必要的医疗护理，做好疾病的三级预防。对需要居家治疗的结核病等传染病患者，进行治疗指导和随访。对有远程健康监测管理需求的签约居民，可提供自我健康监测指导、跟踪管理和异常预警、监测数据分析等服务。对设立家庭病床的签约居民，可提供居家诊疗护理服务和家属培训等服务，提高家庭成员的自我护理能力。对医疗服务需求较高的签约居民，可探索通过购买商业医疗保险等方式，满足居民多层次、多元化的需求。鼓励利用移动互联网、可穿戴设备、远程监测设备等为签约居民提供个性化签约服务，推进签约服务智慧化。

五、建立固定服务场所

借鉴邯郸市健康小屋经验，在目前基层医疗卫生机构设立的健康小屋基础上，进一步将其扩展，使其成为集居民健康档案建立、健康教育、政策宣传和现场签约以及居民自助体检监测等功能为一体的综合服务场所。基层医疗卫生机构要按照签约服务需要，对门诊布局和流程进行改造，在全（专）科诊室基础上建立家庭医生工作室，形成家庭医生服务团队门诊医疗服务的固定场所，实现签约居民定向分诊。在村卫生室、老年人日间照料中心、社区综合文化活动中心等场所，设立社区家庭医生工作室，作为家庭医生服务团队巡诊服务场所，由家庭医生服务团队成员携带血压计、血糖仪、健康一体机等便携设备，每周固定1个或2个半天定时定点进行巡诊。鼓励为家庭医生服务团队统一配备巡出诊服装、设备和交通工具，提高服务水平和效率。我委将于近期出台健康小屋、家庭医生工作室和社区家庭医生工作室建设指导标准。

六、完善信息系统功能

县域内要部署应用统一的基层卫生计生信息系统，实现《山东省基层卫生计生信息系统基本功能规范》8大类基本功能，其中家庭医生签约服务信息系统应实现与基本公卫服务、医疗服务业务系统的互联互通和信息共享，建成家庭医生服务团队与签约居民的服务互动平台、家庭医生服务团队工作平台、签约服务工作管理平台、家庭医生服务团队与上级医院及其他部门的支持交互平台。作为家庭医生服务团队与签约居民的服务互动平台，要实现居民在线服务包和家庭医生服务团队选择、预约签约、查看健康档案和健康管理方案、服务内容和时间、预约服务、健康咨询、支付、满意度评价等便民功能。作为家庭医生服务团队工作平台，要对家庭医生服务团队成员进行角色分配和职责界定，实现系统分工、智能提醒和服务流程无缝衔接；对签约居民个体监测数据和健康状况进行评估，向家庭医生和居民提供健康预警和健康提醒，根据健康状况分类推送个性化健康教育信息和自我管理建议等，可供家庭医生服务团队采用智能终端开展智慧化签约、履约服务。作为签约服务工作管理平台，要对家庭医生服务团队工作全过程自动记录并进行实时监测统计，满足卫生计生行政部门、基层医疗卫生机构使用移动互联网和智能终端开展管理、考核等工作的需求。作为家庭医生服务团队与上级医院及其他部门的支持交互平台，要与基本公共卫生、基本医疗、双向转诊、远程诊疗、医疗保险等信息系统实现互联互通，并在这些系统中为居民增加是否签约的身份标签，以便落实各方面签约引导性政策，进行费用或资金结算，实现不同医疗机构、不同部门信息系统数据信息的串接、整合和共享。

七、强化二级以上医院服务支撑

县（市、区）卫生计生行政部门要结合医共体建设和对口支援工作，在二级以上医院组建内科、外科、妇产科、儿科、心内科、内分泌科、神经内科等科室副高及以上职称人员组成的专科服务团队，与辖区或医联体内基层机构家庭医生服务团队结对，通过定期坐诊、设立慢病联合门诊、开展远程诊疗、接受转诊等形式参与复杂疾病、疑难病患者的签约服务。要组织县级妇幼保健机构、结核病防治机构、结核病治疗定点医院、精神卫生专业机构分别组建专业团队，按照分区划片和责任到人原则，全面参与孕产妇、儿童、结核病患者和严重精神障碍患者的签约服务。各地要将二级以上医院参与家庭医生签约服务的情况纳入医联体建设和分级诊疗制度实施的考核内容，推动二级以上医院服务支撑工作落实到位。

八、推进远程诊疗和预约、转诊服务

2018年二级以上医院要与乡镇卫生院和社区卫生服务机构建立远程诊疗网络，实现基层机构远程医疗全覆盖，便于基层机构为签约居民提供远程会诊、远程病例讨论等服务，同时提高二级以上医院专科医师参与签约服务的效率。完善双向转诊工作机制，二级以上医院要指定全科医学科或其他科室与家庭医生签约服务工作相衔接，为基层转诊的签约患者，提供优先门诊、优先大型设备检查、优先住院、优先手术等服务。加快预约号源管理平台建设，将二级以上医院专科或专家号源提前开放给家庭医生。在预约号源管理平台建成前，二级以上医院可通过在基层医疗卫生机构投放挂号机等形式，方便签约居民就近挂号、及时挂号。

九、加大培训和宣传力度

各级卫生计生行政部门、基层医疗卫生机构要加大培训力度，结合“大学习、大调研、大改进”活动，围绕《签约服务“大学习、大调研、大改进”要点》（附件2），深入开展培训、调研，深化认识和理解，查找差距和不足，积极改进和提升服务。要根据本地政策出台和落实进展情况，准确把握政策宣传口径，让居民充分理解现阶段签约服务的内涵与标准，合理引导居民预期。各地要注重优秀基层医疗卫生机构、家庭医生服务团队和家庭医生典型的培育和挖掘，以每年5月19日“世界家庭医生日”为契机，集中举办主题宣传活动，传播签约服务理念，营造良好的社会氛围。

十、加强组织领导

今年老年人家庭医生签约服务工作落实情况将纳入省委组织部科学发展综合考核指标范围。为推进工作有效落实，我委制定了《做实家庭医生签约服务重点推进任务》（附件3），各级卫生计生行政部门、基层医疗卫生机构要按照任务列表，逐一明确职责分工，加强统筹协调，力争各项政策措施有效落地。要加强签约服务进展情况监测，做好国家基本公共卫生服务项目信息管理系统家庭医生签约服务数据和《山东省家庭医生签约服务进展情况监测月报表》的报送工作，为及时了解签约服务进展情况、开展质量评价提供依据。

山东省卫生和计划生育委员会

2018年5月8日