根据省市有关文件要求，现对洋县新型农村合作医疗大病统筹报销方案调整如下：

一、省级定点医院继续实行起报点制度，起报点及报销比例不变。

二、市内及外出打工人员住院起付线及报销比例按以下规定执行：

三、百岁及百岁以上参合老人住院的，达到起付线且符合新农合报销范围的费用，减去起付线后予以100%报销。

四、关于报销封顶线

2011年．参合患者医药费用报销继续实行报销封顶线制度，封顶线为：30000元∕人、年。即参合患者当年本人的医药费用在新农合基金中累计最高报销额为30000元。对达到封顶线的个人，新农合不再进行二次报销，不再设定针对达到封顶线的特殊病例的再报销规定。

五、关于保底报销的问题

在新农合定点医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线或起报点的，实行保底报销。保底报销比例为医药总额的10%，即如果参合患者的报销额度低于医药总费用额度10%的，按10%的比例给予报销。

六、关于大型检查、特殊治疗、一次性医用材料的报销规定

参合患者住院期间，确因病情需要采用特殊治疗或使用一次性医用材料的，其费用累计在2000元以内的（含2000元），全部纳入按比例报销；高于2000元的，累计费用的40%纳入按比例报销。但经治的医疗机构要事先履行知情同意手续。
本文所说的一次性医用材料是指常规使用的国内普及型及省物价局规定可以单独收费的一次性医用材料。
七、关于新农合用药目录

1、二级以上新农合定点医疗机构的新农合用药目录统一使用《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录（2005版）》。

2、一级定点医疗机构统一使用由《陕西省新型农村合作医疗基本药物目录（2008版、试行）》、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）》和《陕西省基本药物增补目录（试行）》（陕卫药发【2010】356号）共同组成的“全省新农合报销药物目录”。目录所涉及药物全部纳入新农合报销范围。

八、关于单病种定额付费的管理

单病种定额付费的报销标准及管理按照《汉中市新农合单病种定额付费管理标准（2010版）》、市新农合管委会办公室、市卫生局（汉合疗办发〔2010〕12号）《关于进一步加强单病种定额付费管理的意见》及（汉卫发〔2010〕30号）《市卫生局、市合疗办关于调整农村孕产妇住院分娩补助项目补助标准的通知》的要求执行。

九、本方案从2011年 1 月 1日起执行。

十、本方案由洋县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。

洋县新型农村合作医疗2011年门诊统筹

管 理 办 法

第一章   总则

第一条  为进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，扩大参合农民的受益面，确保新农合制度健康持续发展，根据省市有关文件要求，制定本办法。

第二条  新型农村合作医疗门诊统筹是指在新农合基金中提取一定比例的资金，对参合农民在规定的定点医疗机构、规定的补偿范围内门诊费用按一定比例补偿的制度。

第三条  门诊统筹的基本原则：

（一）县筹县管、乡镇实施、乡村直补。

（二）基金独立、专户管理、总额预算、定额包干，不跨年度，与大病统筹基金互不挤占。

（三）报销实行单人设标、比例补助、按户封顶。

（四）基金使用以收定支、收支平衡、保障适度。

（五）实行门诊统筹定点医疗机构准入、退出年度动态管理机制。

第二章  组织管理

第四条  乡镇新农合管理办公室（以下简称乡镇合疗办），在乡镇新型农村合作医疗领导小组和县合疗办的领导下，履行以下职责：

（一）负责本乡镇新农合统筹基金的管理和使用。

（二）负责参合农民信息管理，建立本乡镇门诊统筹补偿台账，负责补偿、公示等日常业务的管理经办工作。

（三）负责门诊统筹的政策培训和宣传工作。

（四）负责本辖区内村级门诊统筹定点医疗机构补偿资金的审核与拨付。

（五）负责对辖区内村级门诊统筹定点医疗机构的医疗服务管理，门诊统筹政策执行的监督检查及服务协议的年度考核评价。

（六）负责相应的配套服务及信息统计和反馈。

（七）完成县合疗办交办的其它工作任务。

第五条  门诊统筹定点医疗机构的确定，须严格执行管理程序（管理细则另行制定）。

第三章    基金管理

第六条  门诊统筹基金占全年新农合基金总量的20%，标准为每人每年30元。

第七条  将特殊门诊慢病纳入门诊统筹范围，其中23元作为门诊统筹报销，7元作为门诊慢性病报销。

第八条  各乡镇门诊统筹基金实行总额预算、定额包干。按照本乡镇辖区内当年参合人数预算该乡镇的门诊统筹基金总量。

第九条  该乡镇当年的门诊统筹基金总量确定后，超支不补。

第十条  县合疗经办中心根据乡镇门诊统筹基金年度预算总额，实行按月拨付。拨款金额与上一月的绩效挂钩，前一月的考核结果，作为下月拨款依据。

第四章  门诊统筹的补偿范围

第十一条门诊统筹补偿暂限于农民在参合乡镇辖区内门诊统筹定点医疗机构门诊就医的合规费用。

第十二条  下列费用（合规费用）纳入门诊统筹补偿范围：

（一）符合“全省新农合报销药物目录”规定的药品费用；

（二）在本乡镇非住院的B超、心电图、X线、化验等常规检查费用；

（三）诊查及治疗费：注射费（包括肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮试）、手术费（包括门诊手术费、麻醉费、换药费）、灌肠、针灸、拔火罐等费用；

第十三条  下列情况不属于门诊统筹补偿范围：

（一）县境内非门诊统筹定点医疗机构和非本乡镇的门诊统筹定点医疗机构所发生的门诊医疗费用；

（二）超出“全省新农合报销药物目录”之外的药品费用；

（三）与本疾病诊断治疗无关的门诊药品费、检查费、治疗费；

（四）经调查审核属舞弊行为的门诊医疗费用；

（五）《洋县新型农村合作医疗管理办法》规定不予报销的范围。

第五章    基金补偿

第十四条  乡镇建立以户为单位的门诊统筹补偿台账，做到合疗证、处方、补偿登记表、补偿台账四相符。

第十五条  参合农民在指定的门诊统筹定点医疗机构就诊实行“直通车”补偿制度。

第十六条   补偿标准：县境内村级按门诊总合规费用的50%补偿，乡镇按门诊总合规费用的40%补偿。

第十七条   参合农民的补偿实行单人定标、按户封顶。封顶线为家庭参合人数×28元。

第十八条   当年新生儿随参合母亲在出生时至当年12月31日可享受门诊统筹补偿，家庭门诊封顶线相应增加一个人份。

第十九条   门诊统筹补偿须提供的材料：

1、定点医疗机构须坚持“先验证，后补偿”的原则。核验合疗证、身份证（当年随母享受的新生儿须提供出生医学证明）。

2、新农合门诊统筹补偿日志；

3、门诊统筹专用处方。

第二十条   所有报销材料须装订，由乡镇合疗办负责保管，期限为3年。

第二十一条   定点医疗机构补偿后，须在患者的《合作医疗证》享受补助栏如实登记，并由受益者在处方和登记表上审查填名确定，否则县合疗办不予承认。

第六章   基金结算

第二十二条  乡镇合疗办与本辖区门诊统筹定点医疗机构每月结算一次报销资金。

第二十三条   定点医疗机构须提供的基金结算材料：

（一）门诊统筹专用处方剪贴部分；

（二）相关的有效费用票据；

（三）门诊统筹补偿登记表及汇总表；

（四）门诊统筹补偿统计（月、季）报表；

（五）门诊统筹补偿资金结算申请表。

第二十四条  县合疗经办中心与乡镇合疗办实行按月结算、当年决算。乡镇合疗办须按月、季度、半年、年上报相关报表，在本年度12月10日前上报决算报告。

第七章   医疗服务管理

第二十五条  门诊统筹定点医疗机构须按新农合门诊统筹补偿项目及标准、新农合基本用药目录及价格、补偿程序等在醒目位置予以公示，接受社会监督，确保补偿的公开、公平、公正。

第二十六条   县合疗经办中心与乡镇、村级门诊定点医疗机构每年度签订《医疗服务协议》，详尽确定服务内容及相关要求，逐级考核评价，结果作为基金拨付和结算依据。

第二十七条   乡镇合疗办要加强对定点医疗机构的医疗质量、费用控制的管理，采取有效措施，控制医疗费用不合理增长，提高医疗质量。乡镇卫生院单次门诊费用不超过40元，村卫生室单次门诊费用不超过30元，门诊带药量不大于3天量。

第二十八条   门诊统筹定点医疗机构严格使用《陕西省新型农村合作医疗基本用药目录（2008版）》《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》和《陕西省基本药物增补目录（试行）》所共同组成的“全省新农合报销药物目录”。

第二十九条   各门诊统筹定点医疗机构的药品必须招标采购或统一配送、统一价格、统一管理。

第三十条   门诊统筹定点医疗机构接诊患者须填写统一规定的门诊统筹专用日志，详细记录就诊及补偿情况。门诊统筹定点医疗机构门诊复诊率和村转乡转诊率必须控制在20%以内。

第八章   监督及奖惩

第三十一条   县合疗办定期随机对乡镇合疗办及各门诊统筹定点医疗机构进行检查，年度对《服务协议》完成情况进行考核评价。

第三十二条   乡镇新农合管理领导小组和乡镇合疗办负责本辖区（包括定点村卫生室）门诊统筹定点医疗机构的监督检查与指导及考评。

第三十三条  乡镇合作医疗经办人员在补偿工作中，因失职造成合作医疗基金损失的；弄虚作假、徇私舞弊、合伙套取合作医疗基金的；在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成合作医疗基金损失的；擅自批准不属合作医疗报销项目，造成合作医疗基金损失的及其它违反合作医疗管理规定者，由县合疗经办机构会同县卫生局责令其改正，并视其情节轻重，对直接责任人给予一定的行政处分和经济处罚，必要时予以解聘。

第三十四条  对合作医疗定点服务医疗机构及其工作人员将未参合人员的医疗费列入参合人员报销的；肆意分解大处方，进行分次报销的；虚挂病例骗取合作医疗基金的；故意截留病人，不及时转诊导致不良后果的；违反合作医疗管理规定，放宽补偿政策标准的；《合作医疗门诊补偿登记汇总表》和“处方”等文书不按规定填写或书写不规范，不按规定操作，造成核报困难的；其他违反合作医疗管理规定者，由县合疗经办机构视情节轻重，分别给予通报批评、违约处罚、取消其定点医疗机构资格的处罚。

第三十五条  参加新型农村合作医疗的农民将本人新型合作医疗证件借给他人使用的以及其它违反新型合作医疗管理规定的，县级合疗管理经办部门应责令其退回已发生的费用并停止当年其享受新型农村合作医疗门诊统筹待遇。

第三十六条   严格执行公示制度。乡镇合疗办每月公示本乡镇门诊统筹补偿基金使用情况，各门诊统筹定点医疗机构每月公示医疗机构门诊统筹补偿情况和补偿总额，接受群众监督。

第三十七条   建立举报投诉制度。乡镇合疗办须对外公布投诉电话，并在定点医疗机构设立举报箱，对投诉事项要及时予以调查、处理和回复，并将结果上报县合疗办。

第三十八条   对在新农合门诊统筹工作中做出优异成绩的乡镇合疗办和定点医疗机构及其工作人员给予表彰奖励。

第三十九条  有下列情形之一者，由县卫生行政管理部门、纪检监察部门视其情节轻重，分别给予通报批评、1-3倍的经济处罚、取消定点医疗机构资格的处理。构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）未实行直通车报销的；

（二）将未参合农民的医疗费纳入补偿的；

（三）未执行公示制度的；

（四）不如实或不填写合疗证门诊补偿登记，不及时在门诊统筹台账上下账，造成错报、重报、多报的；

（五）不严格执行门诊统筹补偿规定的；

（六）弄虚作假骗取新农合基金的；

（七）其它违反新农合管理规定的。

第四十条   参加新农合的农民有下列行为之一者，乡镇合疗办应追回已发生的补偿费用，并停止其家庭所有成员当年享受新农合门诊统筹补偿待遇。

（一）将本人合作医疗证件借给他人使用的；

（二）弄虚作假骗取合疗基金的；

（三）其它违反新农合管理规定的。

第九章   附  则

第四十一条  本办法自2011年1月1日起施行

第四十二条  本办法由县合疗办负责解释。

洋县新农合2011年特殊慢性病门诊治疗限额报销管理办法

为规范新农合特殊慢性病门诊治疗限额报销管理，进一步扩大新农合受益面，根据省、市有关规定制定本办法。

一、报销病种

本办法所指的特殊慢性病，是指病程迁延，费用负担较重，严重影响患者的生活质量，需常年不间断地治疗的慢性疾病。暂定以下10种：

1、特殊慢性病Ⅰ类

⑴尿毒症三期肾透析;

⑵恶性肿瘤放、化疗

⑶各类器官移植后用药；

⑷白血病

2、特殊慢性病Ⅱ类

⑴老慢支；

⑵心脑血管疾病康复期；

⑶糖尿病伴并发症；

⑷精神病；

⑸肺结核辅助用药；

⑹颈椎腰椎增生。

二、特殊慢性病的诊断

本办法所涉及特殊慢性病的诊断，由二级以上医院作出（其中精神病由专科医疗机构作出，结核病诊断依据〈结核病归口管理办法〉由洋县疾病预防控制中心做出）。

三、特殊慢病门诊定额报销的申请

㈠提交的资料：二级以上医院诊断证明、门诊病历、辅助检查报告单（化验单、影像资料等）、合作医疗证、户口本、身份证、照片（患者近期免冠正面二寸）。

㈡申请的程序：申请者持合疗证、户口本、身份证、特殊慢病治疗原始资料（诊断证明、检查单等）先到户口所在地乡镇政府领取并填写《洋县新农合特殊慢病门诊治疗限额报销申请登记表》，村委会签署审查意见、盖章后，到户口所在地的乡镇政府进行初审登记并签署意见盖章后，将申请表与诊治原始资料一并装入档案袋，由乡镇合疗办统一报县新农合经办中心审批。为了便于管理，2011年度享受特殊慢病报销的指标根据乡镇参合情况以乡镇为单位划分，各乡镇合疗办要本着总额控制、定额补助、实事求是的原则，保证辖区内特殊慢病患者得到有效诊治。辖区年度内指标要严格掌握，超支不予补充。

㈢申请的审批：县合疗办成立新农合特殊慢病门诊治疗限额报销管理小组，负责受理申请、相关资料并对资料的真实性、合法性、有效性进行审核。审核符合规定的申请表由县合疗办签署意见并盖章登记后以乡镇为单位返还至各乡镇卫生院。（以备报销时核对后随同报销资料一并上报县合疗办）

㈣审批时限及公示：特殊慢性病门诊治疗的审批登记于每年第一季度进行，逾期不予办理。各乡镇政府及乡镇卫生院于第二季度初将县合疗办批准登记享受报销的名单进行公示，公示时间不少于7天。

四、报销的管理

㈠报销标准

1、符合本文规定的特殊慢性病患者从审批之日起所发生的门诊治疗费用实行年度限额报销的办法。

2、特殊慢性病Ⅰ类的最高报销限额为3000元/人/年，Ⅱ类中老慢支、心血管疾病康复期、糖尿病伴并发症、精神病报销最高限额为600元/人/年；肺结核辅助治疗、颈腰椎增生报销最高限额为450元/人/年。

3、特殊慢性病Ⅰ类患者当年门诊费用在3000元以下的，据实报销；超过3000元的，最高报销3000元。特殊慢性病Ⅱ类中限额600元的，当年门诊费用在600元以下的，据实报销；超过600元的，最高报销600元。特殊慢病Ⅱ类中限额450元的，当年门诊费用在450元以下的，据实报销；超过450元的最高报销450元。

4、参合患者同一年度特殊慢性病门诊治疗限额报销之后，如因同一种病种住院治疗的，则在住院报销中扣除已享受的特殊慢性病门诊治疗限额报销费用；同一年度的住院报销、特殊慢性病门诊治疗限额报销合计不得突破年封顶线30000元；同一患者同时患本文规定的多种慢病者，只能申请享受一种慢病限额报销。

㈡报销办法

1、申请特殊慢性病门诊治疗限额报销的参合者，应当到一级以上（包括一级）新农合定点医疗机构进行门诊治疗（结核病在洋县疾控中心治疗），各乡镇定点机构在为患者诊治的同时要为其建立健康档案。费用个人先垫付，之后于年度第四季度凭医疗机构开具的有效票据、专用处方（报销联）到乡镇卫生院办理报销手续。

2、特殊慢病报销以乡镇为单位由各乡镇卫生院统一受理，受理时间为第四季度。审核结束的资料于第四季度按月报送县合疗办。

3、县合疗办于第四季度按月复审所有特殊慢病资料，复审结束后于次月将合规报销费用拨付辖区乡镇卫生院。年度内审批登记的慢病患者仅限于年度内享受定额报销，跨年度不予受理。

㈢报销范围

医学上认为治疗所患特殊慢性病所需要的血液透析、放疗、化疗、高压氧等特殊治疗费用；《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005年版）范围内的药品费用等。《汉中市新农合不予报销费用的项目》（2008年版）所列项目、《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005版）之外的药品费用、并非治疗所患特殊慢性病所需要的费用等不予报销。

新农合定点医疗机构在给特殊慢性病患者用药时，应当遵循：同类口服药，单一病种原则上为二种，最多不超过三种，合并症状用药不超过四种。

五、违规处理

违反特殊慢性病门诊治疗限额报销政策谋取不当利益者，追回所报销费用，构成犯罪的，依法严肃处理；是特殊慢性病患者或亲属的，取消其特殊慢性病门诊治疗限额报销待遇；是新农合定点医疗机构的，取消其新农合定点医疗机构资格。

本办法自2011年1月1日起施行，由洋县新农合管委会办公室负责解释，之前与之不一致者，一律废止。