各市、州、县卫生局，财政局；新农合省级定点医疗机构：
    根据国家和我省医改工作要求，2013年我省新农合筹资标准将提高到人均340元。为了指导各地调整制定好2013年新农合统筹补偿方案，省卫生厅、省财政厅联合制定了《湖北省2013年新农合统筹补偿方案调整指导意见》，现印发给你们，请遵照执行。
    附件：湖北省2013年新农合统筹补偿方案调整指导意见
 
 
附件：

 湖北省2013年新农合统筹补偿方案调整指导意见

  
     为了进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和参合农村居民受益水平，推进新农合制度科学发展，现就2013年新农合统筹补偿方案调整提出以下指导意见：
一、基本原则
（一）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余。
（二）坚持住院补偿为主，兼顾受益面，完善门诊统筹与住院统筹相结合补偿模式。
（三）坚持补偿方案相对一致，省级定点医疗机构补偿方案统一，各市州内补偿方案统一。
（四）坚持与医疗救助制度相结合，扩大和提高重大疾病病种范围和保障水平。
（五）坚持基本医疗保障与大病保险相结合，有效发挥新农合基金的保障作用。
（六）坚持分级医疗，差别支付，引导患者合理分流、合理就医。
二、基金分配
新农合基金分为门诊基金、住院基金、风险基金三类，其中门诊基金占总基金的比例20%左右，住院基金占总基金的比例77%左右，风险基金按3%左右从当年筹集的统筹基金中提取，风险基金总规模应保持在当年统筹基金总额的10%左右，达到规定的比例后不再提取。新农合大病保险保险资金从住院基金中列支，统筹基金累计结余较多的地区可适当提高门诊基金比例。
三、补偿范围
新农合基金（含利息）只能用于参合农村居民符合规定的医药费用补偿，以及按照规定购买新农合大病保险，不得挪作他用。以下项目不纳入补偿范围：
1、超出新农合报销药品目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录发生的医疗费用；
2、因斗殴致伤、酗酒、吸毒、自残、自杀、交通事故（他伤和自伤）、工伤、职业病等发生的医疗费用，以及其他涉及第三方责任人的医疗费用；
3、美容、整形、矫形、不孕不育、计划生育等发生的医疗费用；
4、应由公共卫生项目负担和国家、省已有补助政策的疾病救治费用；
5、医药费用中已经由医疗机构减免的部分；
6、医疗事故或经鉴定属已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的医疗费用；
7、境外就医发生的医疗费用；
8、各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用。
四、补偿标准
（一）门诊补偿
分为一般门诊补偿和门诊慢性病（大病）补偿两种，其中门诊慢性病（大病）补偿总额控制在门诊基金的10%左右。
一般门诊补偿每次就医发生的一般诊疗费按照相关政策规定比例热销，发生的门诊医药费用补偿比例设为50%以上，乡、村两级补偿比例原则上应有所区别。同时，每次就医补偿和年度累计补偿比例分别设置封顶线，个人年度累计补偿封顶线提高到300元左右，按规定比例支付的一般诊疗费纳入上述封顶线计算。
继续开展门诊慢性病（大病）补偿工作，对需长期门诊就医、费用负担较重的慢性病，或者恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血等大病患者的大额门诊费用进行限额补偿或定额补偿，各统筹地区门诊慢性病、大病补偿病种不得低于20种。
（二）住院补偿
1、起付线设置：采用梯级补偿支付的方式，不同级别的定点医疗机构设置不同标准的住院补偿起付线。一般设立四级起付线，其中：乡（镇）定点医疗机构为200元，县（市、区）定点医疗机构为500元，市（州）级定点医疗机构为1000元左右，省级定点医疗机构为1200元。各地可根据当地县乡两级定点医疗机构医药费用水平情况适当调整县乡两级定点医疗机构起付线水平，规范就医行为，合理控制住院率。取消农村五保户、低保户、特困优抚对象等参合患者住院费用补偿起付线。
2、封顶线设置：基金结余较多地区可在2012年基础上适当提高住院补偿封顶线，目前封顶线已高于10万元的今年不再调整。
3、补偿比例设置：按不同的医疗机构级别和费用段设置不同的补偿比例，引导参合新农合居民充分利用基层医疗卫生资源。2013年纳入政策范围内的住院补偿比例原则上延续2012年相关政策规定。
各在要充分运用各级定点医疗机构等级评审结果，适当降低AAA级定点医疗机构住院补偿起付线或提高其补偿比例，促进定点医疗机构加强新农合内部管理，提高服务水平。
实施新农合单病种定额付费改革试点及纳入提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点的病种，按照相关规定执行，不受相关起付线和补偿比例限制。
（三）意外伤害
意外伤害产生的医药费用暂不纳入即时结报范围。对有责任主体的各种意外伤害，新农合基金不应给予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按当地一般疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
意外伤害患者入院治疗时，定点医疗机构应协助患者向当地新农合经办机构报告，方便经办机构及时核查。申请意外伤害住院补偿均须提供其新农合卡、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写新农合外伤住院申请补偿登记表，供当地新农合经办机构调查备用。县级新农合经办机构应调查核实，排除责任性外伤。申请意外伤害报销医药费用的新农合患者要按照参合地新农合管理经办机构的要求提供相关资料。对调查后认定纳入新农合报销范围的，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，在同级医疗机构补偿比例基础上适当降低补偿比例，封顶线原则上控制在5000元左右，并纳入患者当年住院补偿封顶线一并计算。
兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、合作医疗卡号、受伤时间、地点和和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿等情况在参合人所属村、乡医疗机构及经治医院公示一个月，接受举报。公示无异议后方可发放补偿款。
（四）其他补偿
1、参合农村居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费纳入补偿范围。
2、鼓励家长为预期在当年度出生的婴儿提前纳参合资金，享受当年政策规定的医疗费用补偿政策。错过缴费时限出生的婴儿，应向当地新农合管理经办机构申请随已参合的父亲或者母亲获得参合资格，发生的医药费用纳入当年度新农合补偿范围，其补偿费用纳入父亲或母亲当年住院费用补偿封顶线一并计算。自负费用超过大病保险起付线标准以上的，纳入新农合大病保险报销范围。
3、实施住院分娩定额补偿。对参合新农合的孕产妇在财政专项补助住院分娩费用外，给予200元的定额补偿。
4、鼓励各定点医疗机构开设日间病房、门诊手术，在其向新农合管理经办机构申请备案后，其报销比例可参照同级别医疗机构住院补偿标准执行，纳入住院报销范围。
5、重大疾病保障。全面开展儿童白血病等22种重大疾病医疗保险工作，具体救治对象及标准按照相关文件执行。
五、有关要求
（一）各统筹地区必须严格执行本意见统一规定的补偿政策。
（二）各统筹工作应根据意见要求，结合本地区近年新农合基金实际支付情况，细化本统筹地区2013年新农合实施办法，并报省卫生厅和省财政厅备案。
（三）各统筹地区要广泛宣传本地新农合补偿政策，使参合农村居民充分理解政策内容，着力引导参合农村居民首选基层医疗机构就诊。各市（州）、县（市、区）卫生局、财政局、新农合管理经办机构要及时组织培训，使新农合相关管理人员和服务机构了解有关政策。