为贯彻落实国家和省深化医药卫生体制改革精神,推动新型农村合作医疗支付方式改革顺利实施,建立医疗机构费用自我约束和风险分担机制,根据卫生部、国家发改委、财政部《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》(卫农发【2012】28号) 和省卫生厅《关于印发江西省新型农村合作医疗支付方式改革实施方案(试行)的通知》(赣卫农卫字【2012】18号)文件精神,结合我县实际,经研究现制定《进贤县2012年新型农村合作医疗支付方式改革实施方案》，本方案分两步,2012年10月在全县县内除县人民医院、中医院以外的所有定点医疗机构试行,最迟在2013年2月底前在全县所有定点医疗机构开始实施。

一、指导思想

以科学发展观为指导，将新农合支付方式改革作为当前新农合制度建设的重要抓手，充分调动多方面的积极性，逐步建立有利于合理控制医疗费用、提高参合农民受益水平、确保基金安全高效运行的新农合费用支付制度。同时将支付方式改革作为推动基层医疗卫生机构综合改革和县级公立医院改革、破除以药补医机制的重要手段，实现管理创新和激励机制转换。

二、主要目标

2012年9月底,全县乡级定点医疗机构开展住院按床日付费试点,2013年2月底前县内所有定点医疗机构全部实行住院按床日付费,实现住院病例覆盖率达到100%。

三、基本原则

(一)县内定点医疗机构、病种全覆盖；

（二）结合实际，动态调整支付标准；

（三）兼顾多方利益，确保持续发展；

（四）强化质量监管，保证服务水平。

四、方案设计和实施

住院按床日付费制度是指在住院治疗中,根据病情严重程度和治疗进展情况,对疾病进行分类和分段,在严格测算基础上,制定新农合保险认定的各级(类)医院、各类疾病和各时间段的每床日费用标准,病人出院后按实际发生费用和规定补偿比与医疗机构结算,经办机构以实际住院天数和规定付费标准与医疗机构结算的一种付费制度。

1、基线调查与统计分析

通过新农合信息系统、各医疗机构的医院管理信息系统、归档住院病案资料等,调查全县范围内各县、乡级定点医疗机构2009年、2010年、2011年的参合农民住院疾病诊断、住院床日,各时间段的住院费用,基金支付情况等基础数据,统计各县、乡级定点医疗机构不同疾病类型的病例数量、住院总床日,平均住院天数,医疗费用总额,次均费用、日均费用、住院各时间段费用,并计算各相关指标3年均值。

表1、进贤县新农合住院按床日付费测算调查样本数量

2、        疾病分类与分段

疾病分类。根据不同疾病的诊疗特征和病程发展情况,把住院疾病分为急危重病病人、择期手术病人、儿科病人、非急危重病病人四类,不同类型疾病界定见表2。对急危重病实行指标控制,根据基线调查数据,确定各定点医疗机构急危重病种占四大类病种的比例上限。

表2:住院按床日付费疾病分类标准

病程分段。

（1）根据不同时期床日费用情况，将手术病人按照术前（待术期，按二天计算）、术中和术后进行分段。

（2）根据卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》标准，将急危重症病人住院过程分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理阶段，根据病人住院期间实际实施护理级别确定相应阶段。

（3）根据调查和数据统计分析得出的不同时间段床日费用情况，将儿科病人按照住院1-2天、3-6天、7-9天和10天以上分为4段。对非急、危、重症病人按照住院1-2天、3-6天、7-9天、10-19天和20天以上分为5段。

3、医疗机构分类

根据各定点医疗机构运行实际情况，特别是住院病人流向分布，费用和平均住院天数分布，结合医院等级管理和实际服务能力，全县县内定点医疗机构分成 10类。

表3:进贤县住院按床日付费医院分类

4、        床日付费标准的确定

（1）根据基线调查资料,掌握各类医疗机构2009年以来住院费用超定额情况,分析增长趋势和幅度。

（2）计算各类疾病各时间段费用支付标准

根据统计结果所得各类医疗机构各类疾病各时间段费用支付标准。

(3)与专家和各类医疗机构讨论,补充完善付费标准测算,确定全县各类医院各类疾病各时间段每一床日付费标准。(附表4)

5.次均费用和住院补偿总额控制

（1）平均住院日和次均住院费用

严格控制县内各定点医疗机构新农合病人的平均住院日和次均住院费用，按年度累计，除精神病、传染病等专科医院外，原则上平均住院日不超过10天；根据各定点医疗机构的住院病人流向分布、医院等级和实际服务能力等，对各定点医疗机构的平均住院床日(表5), 次均住院费用(年初已制定)制定控制指标。

（2）总床日和住院补偿总额

根据各定点医疗机构的平均住院日、历年住院补偿人次数等，确定各定点医疗机构的住院总床日数。按年度累计，各定点医疗机构报销的新农合病人住院（含按床日付费、按病种付费）总床日不超过核定床位数×365天。超过规定总床日数所发生的住院医疗费用,由医疗机构负担，新农合基金不予报销。村卫生室、社区卫生服务站、不具备收治住院病人能力的社区卫生服务中心不得收治新农合住院病人，不得报销新农合病人住院费用。

全面加强新农合基金住院补偿总额（含按床日付费、按病种付费）控制，建立新农合对统筹区域内医疗费用增长的制约机制。各统筹地区要根据住院病人流向分布、次均费用、历年住院补偿人次数等，制定新农合基金住院补偿总额（年初已制定）控制目标并分解到定点医疗机构，与付费标准相挂钩。

6.结算公式

（1）经办机构与定点医疗机构结算

1）每一住院病人结算总费用。每一住院病人结算总费用=Σ各时间段床日费用标准×各时间段实际住院天数。(附:使用国家基本药物的药事服务费按原方式拨付)

2）每一住院病人基金支付标准。每一住院病人基金支付标准=每一住院病人结算总费用×该病人住院实际补偿比。基金支付额大于医院实际垫付额的，大于部分归医院所得；基金支付额小于医院实际垫付额的，由医院负担。

（2）定点医疗机构与参合农民结算

参合住院患者补偿金额：参合住院患者住院期间发生的符合新农合报销范围的医药费用，按统筹地区制定的当年补偿方案规定的各项补偿政策，计算得出基金补偿额度。出院时实行即时结报(直补),补偿金额由定点医疗机构垫付。

患者自付金额=参合患者实际住院总费用—补偿金额。

（四）住院补偿的支付与考核

1.住院补偿的支付程序。按月审核预拨，年终考核后决算。

县级经办机构按月对各定点医疗机构住院费用进行审核，根据按病种、床日付费标准核算基金应支付给定点医疗机构的住院补偿金额，按应补偿额的95%比例按月拨付，扣留部分作为考核奖惩用预留款。经年度考核，无违规违纪，运行核心指标均达到要求，考核合格的机构，在住院补偿总额控制范围内，年终决算时返还预留款；考核不合格或发生过违规、违纪情况、运行核心指标达不到要求的，根据奖惩规定，部分或全部扣除预留款。

2.考核与奖惩

在《江西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(修订稿)》（赣卫农卫字〔2011〕13号）和《江西省新型农村合作医疗定点医疗机构年度考核办法（试行）》（赣卫农卫字〔2011〕19号）基础上，制定进贤县新农合住院按病种、按床日付费考核办法，将转诊率、住院实际补偿比、平均住院日、出院病人二周内返诊率等纳入考核指标（表6），对向门诊转嫁费用、诊断升级、分解住院、无故缩短或延长住院日、放宽住院标准、推诿重症患者、降低服务质量等违规行为，制定处罚措施（见管理办法）。实行分级医疗，严格执行首诊负责制，完善逐级转诊制度。

五、保障措施

1．卫生局成立新农合按住院床日付费或者支付方式改革工作领导小组，领导小组下设办公室具体负责按住院床日付费工作方案的拟定以及实施过程中的业务指导。县、乡定点医疗机构成立相应工作小组，负责协调本单位支付方式改革各项具体工作。

2．卫生局要充分考虑按床日付费工作给医疗服务行为带来影响，另行制定考核细则，规范医疗服务行为，防止出现拒收、推诿病人、分解、转嫁住院费用等行为。

3．农医局要根据定点医疗机构管理办法，以协议形式，落实各定点医疗机构采用的支付方式，明确各自承诺、职责、责任、义务和权利。

4．县、乡定点医疗机构要充分认识开展按住院床日付费工作的重大意义，严格执行新农合各项政策规定，认真履行定点医疗机构服务协议，做好按住院床日付费各项工作。

5．对在按住院床日付费工作中取得显著成效的医疗机构要给予表彰，对违规的要按照协议和相关规定，在应支付的费用中予以扣减，并依照定点医疗机构服务协议，给予相应处罚。