【甘肃】卫生部通报新型农村合作医疗近期工作进展强调加强新农合基金运行监管

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卫生部通报新型农村合作医疗近期工作进展强调加强新农合基金运行监管

发布时间：2011/07/13 信息来源：查看

新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是我国农村居民的基本医疗保障制度，2003年开始试点，至2008年基本覆盖农村居民。截至2010年底，累计33亿人次享受新农合报销补偿待遇，新农合制度的建立，有效缓解了农民疾病经济负担，促进了农民对医疗服务的利用，对农民健康的保障作用逐步显现，社会各界对新农合制度给予了高度关注。深化医药卫生体制改革工作开展以来，新农合制度又有了新的发展。
2011年，新农合制度取得新的进展。一是覆盖人群保持稳定，筹资水平显著提高。2011年，全国参加新农合人数为8.32亿人，参合率超过96%，继续稳定在高位。各级财政对新农合的补助标准从每人每年120元提高到200元，有效增加了新农合基金规模，提高了支付能力。二是保障水平进一步提高，保障范围不断扩大。新农合政策范围内的住院费用报销比例从60%提高到70%左右，最高支付限额从3万元提高到不低于5万元，各地还将普遍开展新农合门诊统筹，农民门诊就医也可按比例报销。三是提高农村居民重大疾病试点工作成效明显。2010年卫生部会同民政部开展了提高儿童白血病、先天性心脏病保障水平试点工作，截至2011年第一季度，全国共有7490名参合患儿得到救治，其中白血病患儿798名，先心病患儿6782名，患儿家庭的医疗费用负担得到有效减轻。目前已有14个省份全面推开提高儿童两病保障水平工作。有13个省（区、市）已经把终末期肾病透析治疗、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神疾病等病种纳入了重大疾病保障试点范围。四是经办服务能力和水平进一步提高。目前，已有超过90%的地区实现了统筹区域内农民看病就医即时结算报销资金的目标，今年，将加快推进新农合信息化建设，推行农民健康一卡通，开展省市医疗机构即时结报工作。同时，继续开展按病种付费等支付方式改革，规范医疗服务和收费行为，控制医药费用不合理增长。
新农合基金是专门用于农民看病就医报销的资金，涉及亿万农民，保证基金安全和规范运行管理是新农合工作的重中之重。新农合试点以来，各级卫生及相关部门一直高度注重新农合基金管理工作，不断完善制度建设，强化监管措施，保证了新农合基金安全和平稳运行。2010年审计调查未发现新农合基金筹集、管理和使用存在重大违规问题。
随着新农合制度的全面覆盖，筹资水平快速提高，基金规模迅速扩大，基金监管任务骤然加重，部分地区出现了骗取套取新农合基金的现象，损害了农民的利益，影响了新农合的健康发展，必须引起高度重视。为使各地充分认识当前新农合基金管理的重要性，采取有效措施，加强新农合基金监管，确保基金安全。近日，卫生部会同财政部联合印发了《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》，提出了一系列政策措施与要求。
一是加强参合管理。坚持以家庭为单位自愿参加的原则，农村中小学生应当随父母参加户籍所在地新农合，进城务工的农民及随迁家属、进城就读农村学生可以自愿选择参加新农合或者当地城镇职工（居民）基本医疗保险，但不得重复参加、重复享受待遇。各地要建立新农合与城镇医保的信息沟通机制，通过加强参合参保人员身份信息比对，消除重复参合参保现象。
二是规范合理使用新农合基金。要采取住院补偿低费用段报销比例与门诊报销比例一致，或合理设置乡镇卫生院住院补偿起付线的做法，控制门诊转住院行为。注意做好新农合与公共卫生项目和相关减免优惠政策的衔接，设有财政专项经费支持的公共卫生项目，救治经费须首先按照专项经费补助政策执行，剩余部分再按新农合规定补偿。不得以新农合补偿代替财政专项补助。
三是严格执行新农合基金管理制度。要求各地严格执行新农合基金财务和会计制度，新农合基金实行收支两条线管理，专款专用，不得用于参合农民医药费用补偿以外的任何支出。逐步建立基金风险预警制度，规范票据管理、现金管理和资金划拨流程，基金实现封闭运行。财政、卫生部门和新农合经办机构定期与开户银行对账，保证账账相符、账款相符。重视发挥审计作用，建立新农合基金的内部审计制度，并定期邀请审计部门或会计师事务所开展新农合审计，强化外部监管。
四是加强医疗机构监管。卫生行政部门要进一步强化对定点医疗机构服务行为的监管。建立新农合经办机构与定点医疗机构的谈判机制，将服务范围、出入院标准，诊疗规范、费用控制，就诊信息协查等纳入协议范围，明确违约责任及处理办法，严格执行定点医疗机构准入和退出机制。开展定点医疗机构的考核评价并探索信用等级管理办法，将次均费用增幅、目录内药品使用率等指标纳入考核，考核结果和信用等级要对社会公布。通过开展支付方式改革和实施临床路径等措施，推动医疗机构加强内部管理，逐步形成新农合管理对医疗服务行为的引导和制衡机制，达到促进改革、规范服务、加强监管和控制费用共赢的效果。
五是规范新农合经办机构内部制约机制。推动各地实现新农合经办服务和医疗机构的分离。新农合经办机构工作人员不能由医疗机构人员兼任，落实专职工作人员，并采取异地任职、定期轮岗等方式确保经办人员的独立性。规范经办机构岗位设置，实行不相容职务分离，如会计、出纳、审核不得互相兼任，审核和复核不能由一人完成。规范审核流程。采取网络实时审核与费用清单事后审核双重措施，并建立稽查制度，通过电话查询、入户回访等方式，对发生大额费用的患者跟踪核查。经办机构不得擅自变更支付项目和报销范围，严禁提取管理费用。在有条件的地区，积极探索商业保险机构参与新农合经办服务或利用社会公共服务平台经办新农合事务性工作，但不得将基金用于支付管理费用。
六是完善转诊备案和补偿公示制度。规范县外就医转诊备案制度，农民异地就医需限时转诊备案，并通过设置不同的报销比例，引导农民主动办理转诊备案手续。县级以上医疗机构要配合经办机构做好即时结报、参合患者就诊信息核查和统计上报等工作。完善并严格执行新农合三级公示制度，建立信访内容核查、反馈机制，探索建立举报有奖制度，提高社会监管积极性。
七是及时从重从严查处违规违纪行为。明确统筹地区卫生部门负责人是新农合综合管理的主要责任人，出现新农合重大管理问题，要追究统筹地区卫生部门负责人的责任。各级卫生、财政部门要主动会同审计、公安等部门，开展新农合基金管理的联合监督检查，即时排查和消除基金安全隐患，严厉打击欺诈新农合基金的行为。建立健全责任追究制度，对于有组织造假骗取新农合基金的医疗机构，一律取消定点医疗机构资格，情节严重的吊销医疗机构许可证，对医疗机构主要负责人要追究责任；对于参与套取骗取新农合基金的公职人员和医务人员要给予纪律和行政处分，必要时依法吊销执业医师许可证；对于触犯刑律的个人，移交司法机关依法处理。

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