各乡镇（街道）卫生院、县妇保院：
慢病长期处方管理服务和家庭医生签约服务是市、县两级政府的民生实事工程，市人大也将于近期对我县慢病长处方管理工作开展情况进行督查，根据市人社局等4部门《关于贯彻落实浙江省人力资源和社会保障厅等4部门关于进一步完善慢性病门诊医保政策有关事项的通知》（杭人社〔2017〕268号）文件精神，为进一步推进我县慢病长处方管理服务工作，现通知如下：
一、工作目标
在“合理、安全、有效”的前提下实施慢性病连续处方服务，减少患者往返基层医疗机构就诊次数和就诊时间，解决慢性病患者基层配药问题，满足老年人慢性病基本用药的需求。2018年全县慢病长处方预期目标4万张。
二、工作内容
（一）实施病种。根据市级文件要求，确定为高血压、糖尿病、阿尔茨海默病、帕金森病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾脏病、支气管哮喘、肺结核、腹透、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂症、情感性精神病、高脂血症、骨质疏松症、慢性肝炎和前列腺增生16种慢性病。
（二）实施机构。我县提供家庭医生签约服务的乡镇（街道）卫生院。
（三）服务对象。为保证用药安全，长期处方须由居民签约的家庭医生开具，仅适用于已经在社区医生那里签约并按照社区慢病管理，疾病诊断明确，病情稳定，需要持续用药，社区慢病管理依从性好的上述16种慢性病签约居民。患者与签约医生签订连续处方服务申请知情同意书，明确风险，权利和义务。如申请人无民事行为能力，在其就诊时直系亲属或相关监护人提出申请，由签约医生评估后签订知情同意书。
（四）服务流程
1．申请。患者自愿提出并填写知情同意书。由签约医生评估确认申请对象健康情况（查看患者就诊档案、续方记录、历史就诊记录、与患者沟通当前体征信息、血压血糖情况以及原来用药使用情况）。高血压、糖尿病患者结合居民电子健康档案系统的慢病随访管理记录。注重实效，优化流程，结合生理参数仪等监测设备的使用，完善相关辅助检查进行危险分层评估，按评估结果确定续方时限。
2．处方权限和时限。慢性病长期处方由基层医疗机构签约医生开具，每次可开具4周及以上，12 周以内医保用药。应严格执行《处方管理办法》的相关要求开具慢病长处方，规范开具处方并有纸质处方留存。
3．续方申请。需在药品剩余量小于7 天时提出申请。
4．各基层医疗机构发药后将连续处方单独存放。
（五）工作举措
1.加强宣传。明确告知签约居民慢病长期处方管理服务有关政策，在各基层医疗卫生机构（含村卫生站室）及村务公开栏张贴公示《关于开展慢病长处方有关事项的通知》，利用签约系统短信发送平台、各签约微信群等渠道推送慢病长处方相关政策给所有签约居民，全面提高居民知晓率。各单位要结合家庭医生签约服务咨询监督电话开通慢病长处方咨询服务。
2.加强培训。各单位要切实组织开展慢病长处方管理服务相关政策培训，确保所有医务人员全知情，基层签约医生诊间系统操作全熟知。各单位要加强对以上16种慢性病的业务知识培训，重点开展针对部分非常见慢性病业务指导和培训。
3.加强督查。县卫计局要组织专门人员开展对慢病长处方管理服务工作进行督查，以周报、月报等形式定期通报各相关单位慢病长处方管理服务工作推进情况，开展对签约居民和签约医生等的知晓率调查，对执行不力，落实不严的单位要予以约谈、警告，并将慢病长处方工作情况纳入院长考核目标及家庭医生签约考核目标。
三、工作要求
（一）加强组织管理，确保顺利实施。各单位要高度重视，将慢性病连续处方服务作为一项重要的民生工程，作为做实家庭医生签约服务、推进分级诊疗制度的重要手段来抓。要加强组织领导，制定落实相应的工作流程和制度，及时调整连续处方绩效考核，调动签约医生积极性。
（二）加强宣传培训，增强服务效果。各单位要加强签约医生政策及业务技能培训，明确目标任务，形成认识一致、合力推进的良好局面。要充分利用专家资源开展对基层医生的指导培训，逐步提高服务能力。
（三）加强风险控制，确保医疗安全。各单位要认真研判工作中可能引发的事件，及时制定相应工作预案，防范各类安全风险。进一步强化基本公共卫生服务的慢病随访工作，定期进行健康状况评估，规范记录回访信息，发现异常及时处理。
（四）加强政策保障，确保平稳实施。县卫计局医政科要组织安排16 种疾病的专家资源下沉服务，通过培训、联合门诊、导师制等形式提供技术指导，确保基层业务需求，要遴选指导性慢性病连续处方药品目录。县卫计局信息科要及时完善区域卫生信息平台，增加连续处方模块，逐步推进随访记录模块建设，组织对签约医生进行系统培训。各中心要及时调整因慢性病连续处方服务实施以后的绩效指标，提高医务人员积极性。县卫计局公卫科要结合家庭医生签约服务开展对慢病长处方推进情况进行督查，确保慢病长处方政策落实实处。
各单位于6月6日前将近期开展的慢病长处方宣传、培训等工作动态按照附表1上报局公卫科。
桐庐县卫生和计划生育局
2018年6月1 日